PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL MÃE-FILHO DO HIV
Supressão viral chave para prevenir a transmissão de mãe para filho, mas a insegurança alimentar, tuberculose e ITS também podem ser fatores de risco.
A redução da carga viral materna durante a gravidez é o factor mais importante na prevenção da transmissão mãe-filho (MTCT) do HIV, confirmam os resultados de um grande estudo publicado no The Pediatric Infectious Disease Journal. Outros factores de risco para transmissão vertical incluíram alimentação insuficiente, uma infecção sexualmente transmissível recente (ITS) e um histórico de doenças associadas à imunossupressão.
A pesquisa foi realizada no Malawi e envolveu mulheres que não fizeram terapia anti-retroviral (TARV) até o início do parto. A taxa de transmissão foi de 0,5% entre mulheres com carga viral abaixo de 1000 cópias/ml, comparativamente a 7,5% entre mulheres com carga viral acima de 10 000 cópias/ml.
“Nosso estudo confirma que, com a supressão da carga viral materna a maioria dos casos de transmissão vertical perinatal pode ser evitada”, comentam os autores. “Estas descobertas podem ajudar a informar as decisões para populações alvo de programas que visam melhorar a cobertura de TARV durante a gravidez, e podem apoiar esforços para reconhecer e tratar a tuberculose materna, ITS e outras infecções antes e durante a gravidez, e esforços para melhorar o estado nutricional materno no período pré-natal, para alcançar a eliminação mundial da infecção pediátrica pelo HIV e melhorar os resultados para as mulheres grávidas infectadas pelo HIV. ”
Estima-se que 150.000 crianças com 15 anos ou menos foram infectadas com HIV em 2015, principalmente devido à transmissão vertical mãe – filho (TVMF). Transmissões de mãe para filho podem ocorrer no útero, no momento do parto ou devido à amamentação. TARV durante a gravidez e parto reduz drasticamente o risco de TVMF. No entanto, apesar dos aumentos maciços na cobertura de TARV, em 2014, estima-se que 25% das mulheres grávidas com infecção pelo HIV conhecida não receberam TARV.
Além disso, como um grande número de mulheres soropositivas não recebe TARV durante a gravidez, é importante identificar todo o espectro de factores de risco para a transmissão vertical. Pesquisadores do estudo Amamentação, Antirretrovirais e Nutrição (BAN) realizaram uma análise retrospectiva dos registros de 2275 mulheres grávidas soropositivas.
O recrutamento e o acompanhamento ocorreram entre 2004 e 2010. Os participantes precisavam ter pelo menos 14 anos de idade, não ter recebido TARV, estar planejando amamentar e ter uma contagem de células CD4 de pelo menos 250 células / mm3. As mulheres não receberam nenhum TARV até o início do trabalho de parto, quando as mães e os bebês receberam uma dose única de nevirapina. Todas as mães também receberam zidovudina e lamivudina duas vezes ao dia desde o início do trabalho de parto e durante sete dias após o parto, com todas as crianças recebendo zidovudina e lamivudina ajustadas ao peso duas vezes ao dia por sete dias.
Os bebês foram testados para o HIV através de DNA PCR no nascimento e novamente nas semanas um, dois e quatro após o parto.
Aproximadamente um terço das mulheres tinha uma contagem de células CD4 abaixo de 350 células / mm3 e 63% tinham uma carga viral acima de 10.000 cópias/ml durante a gravidez. Apenas 35% tinham um nível maior do que educação primária. Anemia durante a gravidez, insegurança alimentar e má nutrição eram comuns e observadas em mais de 40% dos participantes.
Houve 119 casos de TVMF, com 115 ocorrendo no útero, os quatro casos restantes nas duas primeiras semanas de vida.
As mulheres que transmitem o HIV aos seus filhos tiveram cargas virais medianas significativamente mais elevadas durante a gravidez do que as mulheres que não transmitiram (61.830 cópias/ml versus 16.529 cópias/ml, p <0,001).
Das 200 mulheres que tiveram uma carga viral abaixo de 1.000 cópias/ml durante a gravidez, houve apenas um caso de transmissão vertical, uma taxa de transmissão de 0,5%. É digno de nota que havia uma história de infecção materna por tuberculose neste caso. A taxa correspondente para mulheres com cargas virais entre 1.000 cópias/ml e 10.000 cópias/ml foi de 1,4%, aumentando para 7,5% para mulheres com carga viral superior a 10.000 cópias/ml.
As mulheres que transmitem o HIV aos seus bebés também tinham maior probabilidade de ter uma contagem de células CD4 abaixo de 350 células/mm3 (36% vs 30%) do que as mulheres não transmissoras.
A escassez de alimentos foi mais comum entre as mães transmissoras do que as mães que não transmitiram (51% vs 41%). Uma história de TB foi mais prevalente entre os transmissores do que não transmissores (6,7% vs 2,8%), assim como a história de herpes zoster (14% vs 4%). Os transmissores tinham menos probabilidade de ter qualquer educação pós-primária formal do que os não transmissores (25% vs 35%).
Os pesquisadores observam que, embora a insegurança alimentar possa ser uma causa de deficiências nutricionais, estudos randomizados anteriores de suplementos nutricionais não se mostraram eficazes. É possível que a escassez de alimentos neste estudo tenha funcionado como um indicador dos determinantes sociais da saúde. Eles especulam que as histórias de tuberculose e herpes zoster podem ter causado imunossupressão e aumentos breves e não observados nas cargas virais. As ITS podem estar associadas à disseminação genital do HIV.
“Claramente, todo esforço deve ser feito para iniciar a TARV e reduzir a carga viral em gestantes infectadas pelo HIV”, concluem os autores. “Nossos dados também sugerem que a insegurança alimentar, a história de doenças que indicam imunossupressão e a história de outras ITS podem ser fatores de risco para a transmissão vertical perinatal.”
Referência
Ewing AC et al.; Preditores da transmissão perinatal do HIV entre mulheres sem terapia antirretroviral prévia em um contexto de recursos limitados: o estudo BAN. O Jornal de Doenças Infecciosas Pediátricas, edição on-line, DOI: 10.1097 / INF.0000000000002220 (2018).
CARGA VIRAL INDETECTAVEL E TRATAMENTO COMO PREVENÇÃO
Risco “insignificante” de transmissão do HIV com uma carga viral suprimida, informam oficiais de saúde pública canadense. O potencial de transmissão sexual do HIV quando uma pessoa que vive com HIV adere à terapia antiretroviral e mantém uma carga viral indetectável é “insignificante”, diz a Agência de Saúde Pública do Canadá, em uma revisão feita para o Departamento de Justiça do país. Além disso, o risco de transmissão é “baixo” quando uma pessoa vivendo com o VIH está a tomar terapêutica anti-retroviral sem carga viral ou indetectável inferior a 200 cópias / ml, sendo utilizados preservativos ou ambos.
Espera-se que esta confirmação da evidência científica ajude a reduzir a criminalização da não divulgação, que é generalizada no Canadá. As pessoas podem ser processadas por não revelarem o seu estado seropositivo quando se envolvem em actividades sexuais que representam uma “possibilidade realista” de transmissão do HIV.
A Agência de Saúde Pública do Canadá realizou uma revisão sistemática, a fim de identificar as revisões existentes e estudos que forneceram dados para calcular um risco absoluto de transmissão sexual do HIV entre parceiros sexuais de diferentes status de HIV.
Estudos publicados até abril de 2017 foram incluídos. Como os autores reconhecem, isso significa que alguns dos dados recentes mais importantes, dos estudos PARTNER 2 e Opposites Attract, não estão incluídos. Como não ocorreram transmissões de HIV em pessoas com cargas virais indetectáveis nesses estudos, adicionar seus dados simplesmente acrescentaria à nossa certeza com a qual podemos dizer que a transmissão do HIV não ocorre nessas circunstâncias.
Os autores da revisão analisaram vários cenários.
Cenário 1: O parceiro sexual seropositivo que está a tomar terapêutica anti-retroviral e tem uma carga viral suprimida. Essa estimativa foi baseada nos dados mais antigos dos estudos PARTNER e Opposites Attract, nos quais cargas virais abaixo de 200 cópias / ml foram confirmadas pelo menos a cada seis meses. Não ocorreram transmissões de HIV: 0 transmissões por 1327 pessoas-ano (incidência combinada de 0,00 transmissões / 100 pessoas-ano, IC 95% 0,00-0,28). Os autores dizem que se os dados mais recentes do PARTNER 2 e Opposites Attract fossem incluídos, o intervalo de confiança superior da estimativa seria reduzido (de 0,28 para 0,13), mas a estimativa pontual de 0,00 não mudaria.
Os autores descrevem o risco de transmissão nestas circunstâncias como “insignificante”. Os autores procuraram dados sobre o uso do preservativo nessas circunstâncias, mas não encontraram estudos adicionais. Se um dos parceiros também usou preservativos, o risco também é descrito como “insignificante”.
Cenário 2: O parceiro sexual seropositivo está a tomar terapêutica anti-retroviral (com níveis variados de carga viral). Algumas transmissões de HIV ocorreram nos estudos que foram incluídos: 23 transmissões filogeneticamente ligadas ao HIV em 10.511 pessoas-anos de acompanhamento (incidência combinada de 0,22 transmissões / 100 pessoas-ano, IC 95% 0,14–0,33).
Os autores observam que as pessoas nessas coortes geralmente tinham altos níveis de adesão ao tratamento e altos níveis de supressão da carga viral. Portanto, o potencial de transmissão nessas circunstâncias pode ter sido subestimado.
Cenário 3: O parceiro sexual seropositivo está a tomar terapêutica anti-retroviral (com níveis variados de carga viral) e qualquer dos parceiros usa preservativos. Havia poucas evidências para informar essa estimativa. Os autores baseiam-se em uma revisão sistemática de 2012 que modelou o efeito combinado da terapia anti-retroviral e dos preservativos para derivar os riscos por ato, variando de 0,003 transmissões por mil actos (95% IC 0,00 – 0,03) para sexo vaginal insertivo a 0,11 transmissões por mil actos (IC95% 0,02–0,73) para sexo anal receptivo. Este risco é descrito como “baixo”.
Qualquer um dos parceiros usa preservativos, sem o parceiro seropositivo para o VIH a tomar terapêutica anti-retroviral. Os autores acreditam que as conclusões de uma revisão da Cochrane Collaboration de 2012 ainda fornecem as melhores evidências sobre essa questão. Isto constatou que entre casais sorodiscordantes que relataram “sempre” usar preservativos, havia 1,14 transmissões de HIV por 100 pessoas-ano (IC 95% 0,56–2,04). Os autores canadenses descrevem esse risco como “baixo”.
O Departamento de Justiça do Canadá usou as conclusões deste estudo para elaborar um relatório sobre a resposta do sistema de justiça à revelação do HIV que foi publicado há um ano. Isto declarou: “A lei criminal não deve ser aplicada a pessoas vivendo com HIV que tenham praticado actividade sexual sem revelar sua condição se tiverem mantido uma carga viral suprimida (ou seja, menos de 200 cópias por ml de sangue), porque a possibilidade realista de teste de transmissão não é atendido nessas circunstâncias. ”
Além disso, “o sexo desprotegido com uma pessoa HIV positiva que não revelou seu status não pode mais ser considerado para estabelecer um caso prima facie de não revelação do HIV, já que evidências de tratamento e carga viral serão sempre relevantes para determinar se a possibilidade realista de teste de transmissão é cumprido. ”
No entanto, este importante primeiro passo do governo federal no sentido de limitar a criminalização injusta do HIV não constitui directrizes do Ministério Público, que ainda precisam ser implementadas nos níveis federal e provincial.
Referência
LeMessurier J et al. Risco de transmissão sexual do vírus da imunodeficiência humana com terapia anti-retroviral, carga viral suprimida e uso de preservativo: uma revisão sistemática. CMAJ 2018 19 de novembro; 190: E1350-60. doi: 10.1503 / cmaj.180311
