Alta prevalência de diabetes e pré-diabetes em pessoas em clínicas de HIV em Londres
DIABETES
Pessoas com mais de 40 anos com fatores de risco cardiovasculares e pessoas com história de lipodistrofia devem ser examinadas.
Cerca de um terço das pessoas que vivem com HIV atendidas em três grandes clínicas de HIV no sul de Londres tiveram diabetes ou pré-diabetes, enquanto uma clínica de HIV descobriu que 70% dos pacientes com diabetes não conseguiram atingir metas de controle de açúcar no sangue. no Congresso Internacional sobre Terapia Química em Infecção pelo HIV (HIV Glasgow) no início deste mês mostrou.
Os resultados destacam a necessidade de uma maior consciencialização sobre o risco de diabetes tipo 2 e açúcar no sangue mal controlado entre pessoas que vivem com o HIV, dizem os pesquisadores.
Diabetes tipo 2 é uma das condições crônicas de saúde mais comuns em adultos mais velhos. A Diabetes UK estima que aproximadamente 6% das pessoas no Reino Unido estão vivendo com diabetes diagnosticada ou não diagnosticada. As consequências a longo prazo do açúcar no sangue mal controlado incluem aumento dos riscos de doença cardíaca, doença renal e perda de visão. O risco de desenvolver diabetes tipo 2 aumenta com a idade e é maior em pessoas de ascendência sul-asiática, negra africana e caribenha negra. A obesidade aumenta muito o risco de desenvolver diabetes tipo 2.
Os médicos do King’s College Hospital e Guy’s e St Thomas’s Hospital analisaram a prevalência de níveis elevados de glicose e diabetes tipo 2 em 338 pessoas com HIV atendidas em suas clínicas. A amostra foi construída para refletir a demografia dos pacientes que recebem atendimento nas clínicas; 49% eram caucasianos, 31% negros africanos e 17% negros caribenhos. A idade mediana foi de 49 anos e 74% eram do sexo masculino.
A prevalência de diabetes tipo 2 foi alta: 15% tinham diabetes (glicemia de jejum> 7,0 mmol / l) e 17% tinham pré-diabetes (6,0-6,9 mmol / l). A prevalência de diabetes tipo 2 e pré-diabetes aumentou substancialmente em pessoas com 40 anos ou mais. Enquanto 14% das pessoas entre 40 e 49 anos tinham diabetes e 17% tinham pré-diabetes, tanto nas faixas etárias de 60 a 69 quanto de 70 a 79, a prevalência de diabetes aumentou para 33% e de pré-diabetes para 25%.
Para avaliar se os escores do QRISK2 para risco cardiovascular em 10 anos poderiam prever a presença de pré-diabetes, os pesquisadores planejaram diagnósticos pré-diabetes contra os escores QRISK2 e descobriram que um escore igual ou superior a 4 previa aumento do risco de diabetes com uma sensibilidade de 72% e uma especificidade de 51%.
Os investigadores do estudo concluíram que, na ausência de uma medição atualizada da HbA1c, qualquer pessoa com 40 anos ou mais com uma pontuação de risco cardiovascular igual ou superior a 4 no instrumento QRISK2 deve ser investigada para pré-diabetes ou diabetes.
Lipodistrofia e risco para diabetes
O mesmo grupo de pesquisa também encontrou uma forte associação entre a lipodistrofia atual ou passada e o desenvolvimento subsequente de diabetes tipo 2.
Por que as pessoas que desenvolvem lipodistrofia desenvolvem diabetes tipo 2? Alterações na distribuição da gordura corporal após o início do tratamento antirretroviral – perda de gordura subcutânea dos membros e acúmulo de gordura facial ou visceral no abdômen – são raras atualmente. No passado, estas alterações estavam associadas ao tratamento baseado em inibidores da protease, especialmente quando combinados com os inibidores nucleósidos da transcriptase reversa estavudina ou zidovudina. Essas combinações de drogas também causam alterações metabólicas que podem promover o desenvolvimento de diabetes.
Na coorte analisada para diabetes, 22% foram diagnosticados com lipodistrofia (acúmulo de gordura ou perda de gordura). Pessoas com lipodistrofia foram duas vezes mais propensas a terem sido diagnosticadas com diabetes tipo 2 do que as pessoas sem lipodistrofia, sugerindo que qualquer pessoa com um diagnóstico atual de lipodistrofia ou história de lipodistrofia deve ser rastreada para diabetes.
Monitoramento
Como as clínicas de HIV estão monitorando se o diabetes tipo 2 está sendo controlado com sucesso em seus pacientes? O Royal Liverpool Hospital avaliou seu próprio desempenho e concluiu que o controle da glicose e da pressão arterial em seus pacientes diabéticos estava abaixo do ideal. Na coorte de 1123 pacientes, a prevalência ajustada por idade do diabetes tipo 2 foi de 3,4%, levando os pesquisadores a suspeitar que o diabetes pode ser subdiagnosticado em sua população clínica.
Dos 60 pacientes com diabetes ou pré-diabetes, apenas 30% atingiram a meta de HbA1c, apesar de 81% receberem alguma forma de medicação. O controle da pressão arterial foi melhor nesta coorte: 18 de 35 com hipertensão atingiram um alvo de controle da pressão arterial.
A avaliação também identificou questões relacionadas à prescrição de anti-retrovirais. Apesar de todos os pacientes estarem em terapia anti-retroviral, 8 de 60 pacientes com diabetes estavam recebendo abacavir, o que pode aumentar ainda mais o risco de doença cardiovascular em um grupo de pacientes que já correm maior risco. Quatro dos 19 pacientes com insuficiência renal e diabetes estavam recebendo um medicamento associado a um aumento do risco de dano renal, tanto o tenofovir disoproxil como o atazanavir.
A comunicação com os GPs é fundamental para o controle do diabetes em pessoas com HIV: a British HIV Association recomenda que o manejo seja realizado em parceria com os GPs para evitar duplicação. Na prática, isso significa que os clínicos gerais provavelmente serão responsáveis pelo gerenciamento diário e pela prescrição de medicamentos para o controle do diabetes e da hipertensão. A avaliação constatou que, para 97% dos pacientes com diabetes ou pré-diabetes, havia evidências de comunicação com um GP.
Os pesquisadores concluíram: “Precisamos administrar melhor o diabetes no HIV para colher os benefícios dos ganhos na expectativa de vida saudável fornecidos pelos antirretrovirais. Isto pode ser conseguido através da educação do clínico e do paciente, ou integração dos serviços de HIV e diabetes. ”
Referências
Mok J et al. A disglicemia é prevalente em pacientes com HIV acima de 40 anos e pode ser detectada por meio de triagem de rotina para o risco cardiovascular. Congresso Internacional sobre Terapia Química em Infecção pelo HIV (HIV Glasgow), Glasgow, 2018, resumo P191. Veja o cartaz.
Mok J et al. A lipodistrofia relacionada ao HIV, atual ou histórica, amplamente associada à exposição ao inibidor de protease, é um preditor de risco futuro de diabetes. Congresso Internacional sobre Terapia Quimica na Infecção pelo HIV (HIV Glasgow), Glasgow, 2018, resumo P192. Veja o cartaz.
Smith H et al. Quão bem administramos o diabetes tipo 2 e o metabolismo anormal da glicose no HIV? Uma avaliação de serviço. Congresso Internacional sobre Terapia Quimica na Infecção pelo HIV (HIV Glasgow), Glasgow, 2018, resumo P198. Veja o resumo.
Dez razões pelas quais as pessoas deixam de frequentar o tratamento do HIV na Zâmbia
RETENÇÃO E LIGAÇÃO PARA OS CUIDADOS
As relações entre o paciente e o provedor são prejudicadas por más condições de trabalho e aplicação rígida de modelos uniformizados de atendimento, de acordo com uma investigação detalhada de porquê as pessoas com HIV abandonam os serviços de tratamento de HIV na Zâmbia, recentemente publicadas no BMJ. Saúde global. Mas os pacientes classificam os serviços anti-retrovirais mais do que os curandeiros tradicionais, que percebem ter problemas próprios.
O estudo identificou tanto desafios estruturais (incluindo recursos, instalações clínicas e diretrizes clínicas) quanto questões de pessoal (incluindo atitudes e práticas de trabalho discricionárias) que desencorajavam as pessoas a permanecerem nos serviços de HIV. A falha dos serviços de saúde em manter as pessoas vivendo com o HIV envolvidas em tratamentos e cuidados ao longo da vida tem sérias implicações para a saúde individual e da população.
Chanda Mwamba e colegas do Centro de Pesquisa de Doenças Infecciosas na Zâmbia procuraram pacientes que foram “perdidos para o acompanhamento” para perguntar-lhes sobre sua experiência pessoal durante o acesso aos cuidados. Eles conduziram entrevistas em profundidade com 69 pacientes de 12 instalações em quatro províncias. Os pesquisadores asseguraram que recrutassem participantes de quatro grupos – pacientes atualmente engajados no cuidado do HIV, desengajados dos cuidados e pacientes que haviam sido transferidos para outra instituição, bem como os parentes próximos de pacientes que haviam morrido.
Além disso, 158 profissionais leigos e profissionais de saúde participaram de 24 discussões em grupos focais. Por fim, os pesquisadores observaram práticas de trabalho em cada unidade de saúde por dois dias cada, a fim de entender melhor os fluxos de trabalho e as interações humanas.
As seguintes citações de pacientes e profissionais de saúde ilustram dez razões pelas quais as pessoas acham que o envolvimento contínuo com o cuidado é um desafio.
- As unidades sanitárias , muitas vezes estão muito longe das casas das pessoas, especialmente para aquelas em áreas rurais. As visitas às unidades sanitárias custam aos pacientes tempo e dinheiro. “Então, nós dois temos esse vírus. Mas fui eu quem cuidou do meu marido. Eu colecionei o remédio dele também. Mas eu estava sozinha cuidando dele em casa. E foi demais para mim porque tivemos datas diferentes. Foi assim que parei … não teria transporte. Eu teria que andar. Eu não consegui .”
- Alta demanda da unidade sanitária, não protege suficientemente a privacidade dos pacientes. “Quando um indivíduo vai à unidade sanitária, tem pessoas … Eles vão ver o que acontece lá na no sector de tratamento antirretroviral para que possam vir e dizer às pessoas o que está acontecendo. E é isso que me faz sentir preguiçoso [ir para o atendimento] ”.
- A eterna falta de pessoal aumenta o tempo de espera. “Eu me transferi porque … meu marido disse que é muito congestionado. Nós tentamos ir lá no outro dia. Estava congestionado. Eram muitas pessoas. Nós esperamos e nos cansamos e ele disse: “Não! Este lugar não é propício para nós! Talvez, vamos [em outro lugar] ‘.
- A equipe freqüentemente abre as clínicas com atraso ou fecha-as cedo, criando congestionamento. “Quando se trata de abrir a clínica, eles geralmente estão atrasados. Eles podem abrir às 08:00, mas para eles começarem a trabalhar, eles normalmente atrasam. Você vai descobrir que eles vão começar às 09:00 ou 10:00 e então você já estará cansado de esperar. Então isso dificulta. ”
- Registros médicos são freqüentemente perdidos ou alterados, exigindo testes extras e mais espera. “A maneira como eles mantêm os arquivos, o arquivo foi perdido diariamente. Quando cheguei, todas as vezes, o arquivo foi perdido! ”
- Visitas clínicas para pegar medicação são muito freqüentes e são inflexíveis. “Eu sou um pedreiro. Uma vez ou até três vezes eu disse a eles: “Vou trabalhar e não sei quando posso voltar. De modo que um mês [de drogas] você está me dando, melhor você me dá por três meses. ”Mas eles se recusaram dizendo: ‘É o nosso programa, então é melhor darmos a você algo por um mês’. essas pessoas não pensaram em mim. ”
- Os pacientes que perderam consultas são frequentemente selecionados para ter visitas ainda mais frequentes, sem abordar as razões pelas quais a pessoa acha difícil comparecer. “Quando um paciente perdeu uma consulta por vários dias, nós – não é um castigo no sentido real -, mas punimos o cliente quando ele volta. Em vez de dar a esses pacientes drogas que durariam talvez três meses, damos a eles drogas para durar duas semanas, para que possam se acostumar a lembrar com frequência que precisam ir à unidade sanitária.”
- Alguns profissionais de saúde são considerados ineficientes ou pouco profissionais. “Do jeito que eles fazem as coisas, essa é a nossa grande queixa! Mesmo quando o médico chegar, eu direi ao médico: “Essas pessoas, se não puderem administrar esses empregos, devemos ajudar, porque podemos gerenciar colocando os arquivos em ordem para que, quem vier, saibamos onde estão as coisas!”
- Alguns funcionários revelam o estado de HIV dos pacientes ou não protegem suficientemente sua confidencialidade. “Isso não acontece com frequência, mas tenho observado várias vezes sozinho, talvez até mesmo o tenha feito. Mas é outra coisa que tira os clientes, porque quando começamos a lidar com eles, prometemos a eles que vamos manter as informações confidenciais. ”
- Alguns profissionais de saúde intimidam ou humilham os pacientes que chegam atrasados ou fazem solicitações que são consideradas irracionais. “Quando você vai [para a unidade sanitária ] e faz [perguntas], eles gritam com você. Mas eles não devem gritar para nós. Em vez disso, eles deveriam encorajar essa pessoa … Mas, só para dizer a verdade, uma das razões pelas quais parei de cuidar é porque eles nos gritam muito – eles são rudes! ”
Os pesquisadores dizem que suas descobertas mostram a necessidade de mais recursos, treinamento e orientação para serviços de HIV e seus trabalhadores na Zâmbia. Os modelos de serviços de saúde devem ser reprojetados para incentivar os profissionais de saúde a fornecer cuidados centrados no paciente e exercitar a flexibilidade para atender às diferentes necessidades e circunstâncias dos pacientes.
Tratamentos alternativos
O estudo também mostrou que os pacientes veem a terapia anti-retroviral e os serviços do Ministério da Saúde como mais eficazes e de melhor qualidade do que os tratamentos dos curandeiros tradicionais. Esta notícia encorajadora está em contraste com alguns estudos anteriores.
As pessoas sentiram que os testes de diagnóstico médico e os resultados forneceram a base para um tratamento mais confiável e direcionado:
“É diferente [com um curandeiro tradicional], porque esse não explica a você o que está doendo ou como vai funcionar com o remédio que ele lhe dará.”
“Estes [ARVs] estão funcionando. Eu não fui para outro lugar para um curandeiro tradicional porque esse medicamento não faz nada. ”
Enquanto os serviços do Ministério da Saúde são gratuitos, os curandeiros tradicionais recebem o dinheiro das pessoas sem entregar os resultados prometidos.
“Mmmmmm, o curandeiro tradicional só pode terminar seu dinheiro. Mas na clínica não há nada pago, é grátis. ”
Referência
Mwamba C, et al. “Eles se importam rudemente!”: Fatores de recursos e sistemas de saúde relacionais que influenciam a retenção de pessoas que vivem com HIV na Zâmbia. BMJ Global Health 2018; 3: e 001007. (Texto completo disponível gratuitamente).
