maio 2019

AS CONTAGENS DE CD4 AINDA SÃO ÚTEIS NA ERA ” TESTAR E INICIAR”? editado

A contagem de células CD4 antes do início do tratamento ainda é essencial, mesmo na era das diretrizes de ” testar e iniciar”, concluíram dois estudos da África Austral apresentados na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2019), em Seattle, nesta semana.
Contextualização
A contagem de células CD4 mede o estado de saúde do sistema imunológico e o grau de dano causado pelo HIV. Uma contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 indica doença avançada e alto risco de infecções oportunistas. As diretrizes de tratamento na maioria dos países recomendam que todos os pacientes diagnosticados com HIV iniciem o tratamento o mais rápido possível, independentemente da contagem de células CD4. Até 2016, muitos países restringiram o tratamento a pessoas com CD4 abaixo de 500 células / mm3 ou abaixo de 350 células / mm3, de modo que todos foram submetidos ao teste de células CD4 para verificar a elegibilidade ao tratamento.
Dados de seis países da África Austral mostram que, embora o teste de carga viral esteja aumentando na região, o número de testes de células CD4 sendo executados estava começando a cair até 2017. Esse declínio preocupa alguns pesquisadores, que indicam que uma contagem de células CD4 antes do tratamento ainda é necessária para identificar pessoas com contagem de células CD4 abaixo de 200 células / mm3 que precisam de um início rápido de tratamento, monitoramento mais próximo e profilaxia contra infeções.
Mas outros acham que os recursos estão sendo desperdiçados nos testes de células CD4 e que a expansão do teste de carga viral é a prioridade, para garantir que as pessoas atinjam e mantenham carga viral indetectável no tratamento e para evitar o surgimento de resistência aos medicamentos.
Objectivos
Avaliar a utilidade da contagem CD4 no seguimento de um paciente HIV+ na era ” testar e iniciar”
Metodologia
Zâmbia: contagem de CD4 antes do tratamento ainda necessário
Pesquisadores da Zâmbia relataram que a ausência de uma contagem de células CD4 antes do tratamento estava associada a um risco aumentado de morte.
Eles analisaram a relação entre o teste de células CD4 e a mortalidade entre 2013 e 2015 em pessoas que receberam tratamento para o HIV em quatro províncias. A Zâmbia mudou do tratamento inicial em contagem de CD4 abaixo de 350 células / mm3 para uma contagem de CD4 abaixo de 500 células / mm3 em abril de 2014.
Os pesquisadores analisaram a mortalidade em 33.911 novos usuários de terapia antirretroviral (TARV), dos quais 20.911 tinham um resultado da medição de células CD4 menos de seis meses antes de iniciar o TARV. Eles incorporaram dados de um estudo de rastreamento existente de pessoas perdidas para o acompanhamento para calcular a mortalidade em pessoas perdidas no seguimento, por isso é improvável que tenham sub-notificado mortes neste grupo.
Eles descobriram que as pessoas que não tinham uma contagem de CD4 tinham 45% mais chances de morrer após o início do tratamento. Enquanto 6,6% daqueles testados com menos de seis meses antes do início do tratamento morreram durante o período de seguimento, 1,5% dos que não tinham mensuração morreram (p = 0,0009).
A maioria das mortes ocorreu nos primeiros 90 dias após o início do tratamento, sugerindo que as infecções oportunistas não estão sendo diagnosticadas no momento do início do tratamento. Eles concluem que as contagens de CD4 ainda são úteis para identificar pessoas com maior risco de doença que podem precisar de manejo clínico especializado.
Botswana: CD4 conta com tratamento não necessário para pessoas com mais de 200 células / mm3
O Botswana-Harvard AIDS Institute investigou se as contagens de CD4 ainda forneciam informações úteis na era de ” testar e iniciar”, analisando as contagens iniciais de CD4 e alterações na contagem de CD4 após o início do tratamento, especialmente a proporção de pessoas com uma contagem de CD4 acima de 200 com declínio na contagem de CD4 abaixo de 200 após o início do tratamento. Os dados são da região de Gaborone, entre 2015 e 2017.
Durante o período do estudo, o Botswana passou de orientações recomendando o início do tratamento para qualquer contagem de células CD4 abaixo de 350 para uma diretriz de ” testar e iniciar” em junho de 2016. As orientações sobre o monitoramento das contagens de CD4 após o início do tratamento também mudaram. Antes de junho de 2016, as contagens de CD4 foram realizadas três meses após o início do tratamento e seis meses se a contagem de CD4 era inferior a 300 células / mm3 ou 12 meses se acima de 300.
Após a adoção da política “ testar e iniciar”, as contagens de CD4 foram recomendadas três meses após o início do TARV, no sexto mês, se a contagem anterior de CD4 fosse inferior a 200, no mês 12 e a cada ano subsequente. Um total de 14.425 novos pacientes que foram submetidos ao teste de células CD4 durante o período do estudo foram identificados. Metade tinha apenas um teste, 18,6% tinham dois, 12,5% três testes, 9,3% quatro testes e 9,2% tinham cinco testes ou mais. O teste de carga viral foi realizado em 79,4% dos pacientes que foram submetidos ao teste de células CD4 (teste de carga viral foi recomendado para todos os pacientes três a seis meses após o início do tratamento durante esse período).
Vinte e cinco por cento das pessoas testadas apresentavam contagens de CD4 abaixo de 200 células / mm3 e metade deste grupo apresentava contagens de células CD4 abaixo de 100 células / mm3. Os homens tinham duas vezes mais chances de ter CD4 abaixo de 200 células / mm3 do que mulheres.
Os pesquisadores não encontraram nenhuma tendência clara para uma redução na proporção de pessoas iniciando o tratamento com uma contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 ao longo dos três anos do estudo.
Um total de 10.854 pessoas tiveram uma contagem de CD4 de base acima de 200 células / mm3 e 5062 dessas pessoas tiveram pelo menos duas contagens de CD4 durante esse período. Apenas 3,6% tiveram uma queda na contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 após a contagem de CD4 na linha de base. Os homens tinham duas vezes mais probabilidade de experimentar um declínio de CD4 abaixo de 200 células / mm3 do que mulheres.
Daqueles que experimentaram uma queda de células CD4 abaixo de 200, 82% tiveram um teste de carga viral dentro de seis meses da queda de células CD4 e apenas 21% tiveram uma carga viral detectável (> 400 cópias / ml). No entanto, na grande maioria dos casos, a medição subsequente de células CD4 foi acima de 200 células / mm3, indicando que a queda de células CD4 foi transitória.
Conclusões 
Os pesquisadores concluíram que embora haja benefícios muito limitados para o monitoramento contínuo de CD4 se as pessoas tiverem CD4 acima de 200 no momento em que iniciam o tratamento,  porem para os que tiverem CD4 de base abaixo de 200 células / mm3  menor, estes testes permanecem essenciais para identificar pessoas com doença avançada que precisam de maior atenção e cuidados em relação ao tempo de inicio de tratamento, rastreio de infeções oprotunistas e inicio das profilaxias ou em relação  a necessidade de referência para o manejo clínico especializado.
 
Referências
 

Egger M et al. Tendências em CD4 e testes de carga viral na África Austral: análise de 6 países. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 150, 2019.
Lemme TB et al. Utilidade do monitoramento de contagem de células CD4 em Botsuana: análise de dados laboratoriais de rotina. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 149, 2019.
Sikombe K et al. Mortalidade precoce em pacientes infectados pelo HIV iniciando TAR sem CD4 pré-terapia. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 148, 2019.
Tradução e resumo do Artigo__Keith Alcorn (editor of NAM’s website aidsmap.com and co-edits HIV & AIDS Treatment in Practice).

Teste TB LAM melhora o diagnóstico de TB em pessoas com baixas contagens de CD4

DIAGNÓSTICO DE TB

Um estudo observacional realizado em Malawi e em Moçambique determinou que o uso do teste TB LAM em pessoas com HIV com contagem de CD4 abaixo de 200 aumentou em um terço o número de pessoas diagnosticadas com tuberculose (TB). Quase metade dos casos de TB teria sido perdida se a LAM não tivesse sido incluída no algoritmo de diagnóstico, mostrando que o teste é útil em uma população muito mais ampla do que a recomendada actualmente.O estudo,foi realizado pela Médecins sans Frontières, e publicado na revista PLOS Medicine.

Contextualização

O ensaio de lipoaribomanano na urina de fluxo lateral, ou LAM, detecta um constituinte da parede celular da bactéria da TB na urina. O ensaio pode ser realizado sem eletricidade no ponto de atendimento, leva 25 minutos e custa menos de US $ 3,50 por teste.

Um ensaio à base de urina melhora as chances de que uma amostra possa ser produzida para análise. Um estudo da LAM descobriu que 40% dos pacientes hospitalizados eram incapazes de produzir uma amostra de escarro, mas quase todos poderiam fornecer uma amostra de urina. As pessoas com doença avançada pelo HIV tendem a ter mais dificuldade em produzir uma amostra de escarro e a baciloscopia com escarro é menos provável de produzir um resultado positivo em pessoas com doença avançada por VIH que tenham tuberculose disseminada.

Estudos anteriores mostraram que o teste TB LAM é melhor para excluir a TB como causa da doença do que para identificar corretamente pessoas com TB. No entanto, o uso de TB LAM como uma ferramenta adicional de diagnóstico reduziu o risco de morte em pessoas hospitalizadas com HIV em 17% em um estudo randomizado. A Organização Mundial da Saúde recomenda a inclusão do teste TB LAM em algoritmos de diagnóstico de tuberculose para pessoas gravemente doentes ou com contagem de células CD4 abaixo de 100 células / mm3.

Até agora, tem havido uma falta de evidências sobre o valor do teste de LAM de TB em pessoas com CD4 abaixo de 200 que não estão hospitalizadas. Este grupo de pessoas está sob alto risco de TB, portanto, um teste de ponto de atendimento que pode ser usado no momento do início do tratamento antirretroviral ou quando uma pessoa é identificada como tendo uma baixa contagem de CD4 tem o potencial de melhorar o diagnóstico de TB e reduzir a mortalidade relacionada com TB.

Objectivos:

Demonstratar a utilidade de TB LAM como uma ferramenta adicional de diagnóstico da Tuberculose

Metodologia

 Um estudo observacional prospectivo foi realizado no Malawi e Moçambique. O estudo recrutou 456 doentes consecutivos com contagens de CD4 abaixo de 200 e pelo menos um sintoma relacionado com TB para ser submetido a LAM, microscopia e testes Xpert MTB / RIF (o Xpert é uma plataforma baseada em ácido nucleico que pode detectar ADN do micobacterium tuberculosis).

A mediana de contagem de células CD4 dos participantes foi de 50 células/mm3, 53% já estavam em terapia antirretroviral (TARV) na consulta inicial e 22% estavam gravemente doentes (febre, incapaz de andar, frequência cardíaca elevada ou frequência respiratória elevada). As pessoas em Moçambique eram mais propensas a ter uma baixa contagem de células CD4 ou estar gravemente doentes e com menor probabilidade de estar em TARV.

Dos indivíduos recrutados para o estudo, 205 tinham TB confirmada por laboratório (definida como um resultado positivo em qualquer LAM, baciloscopia ou Xpert).

Analisando o rendimento diagnóstico dos vários testes – a porcentagem de resultados que permitiram aos médicos fazer um diagnóstico – os pesquisadores descobriram que a LAM produziu um rendimento diagnóstico muito maior (82,4%) do que a microscopia de escarro (33,7%) ou Xpert (41%). O baixo rendimento de microscopia de escarro e Xpert neste estudo reflete a baixa proporção de pessoas capazes de produzir amostras de escarro, a baixa qualidade de muitas amostras e dificuldades no processamento e transporte de amostras de escarro. Esse achado, em condições operacionais do mundo real, enfatiza a importância do desenvolvimento de testes de tuberculose sensíveis que não dependem da amostragem e transporte de escarro para laboratórios.

Além disso, o estudo descobriu:

• 25% das pessoas que foram negativas em todos os testes baseados na expectoração foram positivas pelo teste LAM.
• 39% das pessoas incapazes de fornecer uma amostra de expectoração foram positivas pelo teste LAM.
• 34% das pessoas positivas pelo teste de escarro foram negativas pelo teste LAM.
• Metade de todos os casos de tuberculose confirmada por laboratório foi diagnosticada apenas através do teste LAM.
• Microscopia e LAM juntas superaram muito a microscopia sozinha. O mesmo aconteceu com o Xpert e o LAM juntos quando comparado ao Xpert sozinho.

No Malawi, os resultados dos testes da LAM foram cegados para os médicos durante os primeiros nove meses a pedido do programa nacional de TB. Durante este período, 19 pessoas foram positivas para tuberculose pelo teste de LAM, mas negativas por outros testes e não foram tratadas. 36,8% morreram, em comparação com 12,8% dos pacientes positivos para LAM que foram tratados. As pessoas não tratadas tinham uma probabilidade duas vezes e meia maior de morrer (razão de risco ajustada 2,57, 95% CI 1,29-5,19, p = 0,009).

Na população estudada, a sensibilidade da TB LAM foi de 65%, ou seja, faltou cerca de um terço dos casos de TB. No entanto, os autores do estudo dizem que o rendimento diagnóstico é uma medida melhor do valor prático do teste, dadas as dificuldades com coleta e processamento de amostras.

Os pesquisadores dizem que o uso de LAM de TB deve ser expandido para pessoas com CD4 na faixa de 100-199 que apresentam sintomas de TB, ressaltando que apesar da menor sensibilidade do teste, ele tem o potencial de fornecer informações úteis quando os resultados do Xpert são atrasados ou as pessoas não podem produzir escarro.

Melhorando o acesso ao teste de LAM

Dois documentos de informação recentemente publicados, produzidos por  pelo Treatment Action Group (TAG), sublinham a importância de alargar o acesso ao teste de LAM. Os reportes destacam ações que podem ser tomadas pelos programas nacionais e doadores para melhorar o acesso ao teste:

• Actualizar as directrizes nacionais de tratamento de TB e HIV para recomendar o uso de LAM em qualquer pessoa com HIV com contagem de CD4 <200.
• Gerar demanda para testes de LAM por meio de treinamento e educação de provedores de saúde e organizações da sociedade civil.
• Incluir aquisição e ampliação da LAM nas propostas de financiamento do PEPFAR e do Fundo Global.
• Incentivar a incorporação do aumento de escala da LAM nas propostas de financiamento.
• Desenvolver indicadores para medir o aumento de escala do uso de LAM.
• Financiar pesquisa operacional para o uso ideal do teste de LAM e apoiar a pesquisa e desenvolvimento de testes de LAM de próxima geração com maior sensibilidade.

Referências

Tradução do Artigo:

Alcorn, Keith; TB LAM test improves TB diagnosis in people with low CD4 counts.

https://www.aidsmap.com/page/3483324/

Referências citadas no Artigo:

1. Huerga H et al. Diagnostic value of the urine lipoarabinomannan assay in HIV-positive, ambulatory patients with CD4 below 200 cells/µl in 2 low-resource settings: a prospective observational study. PLoS Medicine 16(4): e1002792, 2019.

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002792

2. TB LAM Testing briefs

www.treatmentactiongroup.org/content/tb-lam-testing-briefs-2019

3. TB LAM Testing: An Activist’s Guide

http://treatmentactiongroup.org/content/activists-guide-tb-lam-test

Hipertensão Arterial: Um assassino silencioso

A hipertensão arterial (HTA) sempre foi descrita como um assassino silencioso pela profissão médica, porque a doença     pode existir     sem um    único sintoma por muito tempo. Infelizmente,     a única vez que as pessoas são informadas de sua hipertensão é quando sofrem um derrame ou um ataque cardíaco, quando já é tarde demais para fazer qualquer coisa para salvar o paciente.

É muito raro alguém com pressão sanguínea alta, mesmo grave, apresentar sintomas devido à HTA. Dor de cabeça, com pressão arterial elevada é rara. Muito frequentemente, a HTA só é diagnosticada em exames de rotina. Muitos pacientes ou pessoas vivem com a noção de que podem se dar conta quando sua pressão estiver alta. Este é um equívoco perigoso que deve ser completamente destruído nas mentes do público leigo.

A HTA pode existir por muitos anos sem um único sintoma óbvio que justifique a atenção médica. À medida que a pressão sobe, pode danificar lentamente os rins, o músculo cardíaco e o revestimento dos vasos sanguíneos. Infelizmente, se a pressão arterial não for regularmente monitorada e controlada com medicação adequada, isso pode resultar em complicações dispendiosas irreversíveis, como insuficiência cardíaca, ataque cardíaco, derrame e insuficiência renal.

O Dr. Ellapen Rapiti, Médico de Família, descobriu que grande parte da ignorância     dos pacientes sobre a HTA se deve frequentemente à falha dos profissionais de saúde em não enfatizar aos pacientes a importância de controlarem sua pressão arterial regularmente e por   não lhes    dizerem d forma    reiterada    que a HTA     pode não apresentar sintomas. Ele recorda a um paciente  idoso que teve, que havia sido informado sem qualquer investigação de que ele tinha insuficiência renal e HTA. Ele inocentemente informou ao médico que saltava a medicação de HTA por meses e só usava quando não se sentia bem. Foi um choque para ele e possivelmente para  muitos que neste   momento estão lendo este artigo ou mesmo para a maioria dos pacientes que vem às consultas das nossas unidades sanitárias saber que a HTA pode não   apresentar nenhum sintoma.    Quando o   Dr. Rapiti avaliou a tensão arterial daquele doente e este presentava valores de 180/120mmHg, o que o colocava em um alto risco      de contrair uma complicação grave.

Acontece também que este mesmo    paciente estava de       luto devido ao falecimento do seu filho, que perdeu a vida numa idade jovem    devido a um     derrame. O paciente estava preocupado com a possibilidade de também correr o risco de sofrer um derrame, se não buscasse ajuda. Os provedores de saúde realmente não sabem por que as pessoas adquirem pressão alta, exceto     por algumas condições médicas. Ultimamente e sobre tudo em África, muitos jovens com vinte e poucos anos estão sendo diagnosticados com HTA sem causa identificável ou tratável.

Estresse, falta de exercício, sono insuficiente, insuficientes e/ou deficientes hábitos alimentares como o alto consumo de sal contribuem para a alta incidência de hipertensão entre adultos jovens. O que precisava o paciente do Dr. Rapiti é de aconselhamento e tratamento para sua depressão, a fim de controlar sua pressão arterial, além de sua medicação usual anti-hipertensiva. A preocupação constante poderia ter como consequência uma falha cardíaca.

O Dr. Rapiti também notou que as pressões sanguíneas dos pacientes podem mudar dentro de um período de seis meses. É por isso que é tão   importante que um    profissional realize sempre o   controlo da pressão     sanguínea do paciente a cada visita. Uma leitura da   hipertensão   arterial   é insuficiente para diagnosticar a hipertensão. Deve ser repetido após cinco ou dez minutos e, se não for muito alto, a pressão arterial deve ser revista após uma semana para se ter certeza absoluta do diagnóstico. Muitas vezes, os medicamentos para HTA são prescritos rotineiramente, sem revisar se o paciente precisa de medicação.

O Dr. Rapiti conta duas experiências negativas com duas pacientes       mulheres que ignoraram      completamente a pressão arterial durante anos, apesar de as ter avisado dos perigos de deixar o tratamento. Uma delas com quarenta e poucos anos, foi levada às pressas a sua consulta, após uma ausência de   três anos, em coma   profundo com  uma pressão sanguínea de 300/200mmHg. Ela teve uma grave hemorragia no cérebro e morreu a caminho do hospital. A segunda paciente   apresentou   insuficiência   cardíaca grave   com pressão   arterial de   240/160mmHg  durante o tratamento que    levava a anos.    Sua pressão      arterial nunca foi    bem controlada,   porque ela não   aderia  com regularidade    a toma dos      medicamentos ou    mesmo    ao controle a sua pressão arterial.     Ela foi internada   e administrada medicamentos com sucesso,   mas   agora apresenta    insuficiência    renal     crônica,   eventualmente necessitará de diálise renal em um futuro não muito distante, contudo continua pouco aderente ao seu tratamento.

Muitos fármacos para pressão arterial têm efeitos colaterais intoleráveis ​​que forçam os pacientes a pararem de usá-los. Os pacientes devem informar seu médico por forma a ser prescrita uma medicação adequada para o paciente. Alguns comprimidos podem causar tosse intensa, inchaço dos pés, disfunção erétil nos homens e, raramente, mudanças severas de humor e ansiedade. Isso deve ser perguntado aos doentes durante a consulta, mas não se pode permitir aos pacientes que cometam o erro de parar os medicamentos sem usar algo mais adequado.

Tratar a HTA todos os dias com um comprimido é muito mais fácil do que viver com um derrame que deteriora a qualidade de vida. O frio e a gripe devem ser evitados    e/ou    controlados       adequadamente em    pacientes    com hipertensão. Bebidas energéticas   com alto teor     de cafeína    também devem ser evitadas. As máquinas digitais de pressão arterial em casa nem sempre estão em bom estado operacional, por isso deve-se aconselhar aos pacientes a ter cuidado de verificar o seu correcto funcionamento.

Os pacientes costumam cometer o erro de solicitar medicação repetida sem querer ser examinado. Um médico ou um provedor de saúde      preparado tem      que verificar a leitura da     pressão arterial para se certificar de que os medicamentos estão atingindo     o nível desejado.         Uma vez cada seis meses é geralmente adequado. A pressão sanguínea ideal é de 120/80mmHg. O tratamento é iniciado quando uma pessoa tem uma pressão arterial de 140/90 em mais de duas ocasiões. Pessoas com diabetes e mulheres grávidas com hipertensão devem ser monitoradas regularmente para garantir que a meta de 120/80 seja sempre mantida evitando complicações.

HIGIENE DAS MÃOS

DEFINIÇÕES

A prática da higiene das mãos inclui a lavagem das mãos, o uso da preparação alcoólica para friccionar as mãos e a lavagem cirúrgica das mãos, e tem a finalidade de prevenir as infecções transmitidas pelas mãos ao remover a sujidade e inibir ou matar os microrganismos presentes na pele. Estes incluem não só a maioria dos organismos adquiridos através do contacto com os doentes e com o ambiente (flora transitória), mas também alguns microrganismos permanentes que vivem nas camadas mais profundas da pele (flora residente).

A higiene das mãos inclui os cuidados com as mãos, com as unhas e com pele. A prática da higiene das mãos reduz significativamente o número de doenças causadas por microrganismos presentes nas mãos, assim como pode minimizar a contaminação cruzada (ex. de pessoa para pessoa ou de um objecto contaminado para uma pessoa). Ajuda a manter um ambiente livre de infecções. A lavagem inadequada das mãos é considerada a maior causa de infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS) (WHO 2006).

QUANDO REALIZAR A HIGIENE DAS MÃOS?

A higiene das mãos deve ser realizada antes de:

• Prestar cuidados a um doente/utente (contacto directo);
• Calçar luvas cirúrgicas antes dos procedimentos invasivos ou procedimentos cirúrgicos; ou calçar luvas de exame para procedimentos de rotina, tais como o exame pélvico;
• Contactos com o mesmo doente ou realização de procedimentos invasivos que incluam tocar em outras partes do corpo do mesmo doente (ex. cuidados bucais, canalização de veias, avaliação ou cuidados de feridas);
• Servir ou ingerir alimentos.

Deve ainda ser realizada depois de:

• Qualquer situação onde as mãos possam ficar contaminadas, tais como:
• Manipulação de instrumentos e outros objectos sujos;
• Contacto com membranas mucosas, sangue ou outros fluidos corporais (secreções ou excreções);
• Ter qualquer contacto com objectos do ambiente do doente (leito/cama, mesa de cabeceira, cadeira, todo o equipamento ou mobiliário);
• Ter contacto prolongado ou intenso com um doente.
• Remover as luvas, as luvas podem apresentar pequenos orifícios que facilitam a penetração e multiplicação de bactérias nas mãos devido ao ambiente húmido e quente;
• Usar a casa de banho;
• Depois de assoar ou cobrir a boca durante a tosse ou espirro (etiqueta da tosse).

Figura 1: Os Cinco Momentos para a Higiene das Mãos

Adaptado de: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care 2009.

  QUANDO E PORQUÊ? 

PROCEDIMENTOS PARA A HIGIENE DAS MÃOS

LAVAGEM DAS MÃOS COM ÁGUA E SABÃO:

Os passos para a lavagem das mãos com água e sabão, são:

• Molhe bem as mãos.
• Aplique o agente para lavagem das mãos (sabão ou detergente simples).
• Esfregue vigorosamente todas as partes das mãos e dedos durante 10-15 segundos, prestando especial atenção às unhas e ao espaço interdigital.
• Enxague bem as mãos com água corrente limpa.
• Seque as mãos com uma toalha de papel ou uma toalha individual limpa, ou deixe-as secar ao ar livre.
• Para se evitar recontaminação das mãos pós-lavagem, quando não houver um pedal ou um fecho automático da torneira, use a toalha de papel ou a toalha individual que usamos para secar as mãos para fechar a torneira.

Lembre-se:

• Se a água da torneira estiver contaminada, use água previamente fervida durante 10 minutos e filtrada (quando necessário) para remover partículas ou use água clorada – com uma concentração final de 0,001%.

 NOTA:

• Quando se utilizar sabão em barra deve-se fornecer barras pequenas e saboneteiras com escoadouro, garantindo que o sabão permaneça o mais seco possível.
• Use água corrente e evite mergulhar as mãos numa bacia contendo água parada; os microrganismos conseguem sobreviver e multiplicar-se mesmo com a adição de um agente antisséptico.
• Não se deve acrescentar sabão num recipiente de sabão líquido vazio. Esta prática de se “voltar a encher” os economizadores pode levar à contaminação do sabão com bactérias.
• Quando os doseadores de sabão forem reutilizados, devem ser cuidadosamente limpos antes de se voltar a encher.
• Caso não exista um sistema de escoamento disponível, a água utilizada para a lavagem das mãos deve ser recolhida para uma bacia e despejada numa sanita.

SECAGEM DAS MÃOS

Secar as mãos depois de as lavar é um aspecto importante da higiene das mãos. A forma mais eficaz de secar as mãos é usar toalhas de papel ou uma toalha de pano de uso individual porque evitam que o pessoal termine de secar as mãos no vestuário. O uso de secadores mecânicos com ar quente que exigem que se esfregue as mãos uma contra a outra para facilitar a secagem é contraproducente e caro. O acto de esfregar as mãos traz à superfície as bactérias que vivem dentro da pele e elas podem ser depois transferidas para outras superfícies (Snelling et al., 2010).

 NOTA: O uso de toalhas comuns que estão geralmente sujas e com microrganismos, podem contaminar as mãos devidamente lavadas

• Deve-se evitar o uso de toalhas de uso comum, recomenda-se, caso não estejam disponíveis toalhas de papel, o uso de uma pequena toalha de pano individual que seja substituída depois de utilizada ou, que seja lavada todos os dias ou com maior frequência, e sempre que estiver húmida ou visivelmente suja;
• As mãos devem ser SEMPRE lavadas com água e sabão quando estiverem visivelmente sujas ou quando se suspeite da presença de Clostridium difficile. A preparação alcoólica não é suficiente para matar ou inactivar os Clostridium difficile (Oughton et al., 2009).

 Figura 2: Técnica de Higiene das Mãos com Água e Sabão

Fonte: WHO, 2009

Video 1: Técnica de Higienização das Mãos com Água e Sabão

FRICÇÃO DAS MÃOS COM PREPARAÇÃO ALCOÓLICA

A anti-sepsia das mãos é usada para remover sujidades e reduzir a flora transitória e a flora residente presentes nas mãos.

• A técnica é similar à lavagem simples, à excepção do facto de envolver o uso de um agente anti-microbiano, em vez de sabão ou detergente comum.

Realize a anti-sepsia das mãos ANTES de:

• Examinar ou prestar cuidados a doentes altamente susceptíveis (ex. bebés prematuros, idosos doentes ou pessoas em estado avançado do SIDA);
• Realizar um procedimento invasivo tal como a colocação de um dispositivo endovenoso; e
• Sair do quarto de doentes sob Precauções de Contacto (ex. doentes com gripe, Hepatite A ou E, ou que tenham infeções multi-droga resistentes (ex. Staphylococcus aureus resistente a meticilina).

A anti-sepsia das mãos deve ser realizada utilizando um sabão com antisséptico como a clorexidina ou iodo povidona. Alternativamente, se as mãos não estiverem visivelmente sujas, pode-se usar o preparação alcoólica para friccionar as mãos. Os produtos a base de álcool são mais eficazes em matar a flora transitória e a flora residente do que os sabões com anti-sépticos, sabões líquidos ou em gel, ou o sabão simples e água. Além disso, o seu uso é mais rápido e mais fácil e oferece uma maior redução inicial da flora presente nas mãos, desde que as mãos não estejam visivelmente sujas. No entanto, as soluções para a higiene das mãos que só contenham álcool como ingrediente activo têm um efeito residual limitado (isto é, capacidade de prevenir o crescimento de bactérias após o uso) relativamente àquelas que contêm álcool mais um agente anti-séptico, tal como o gluconato de clorexidina.

Figura 3: Eficâcia da Produtos na Higienização das Mãos

As preparações alcoólicas para a higiene das mãos contêm uma pequena quantidade de um emoliente que protege e amacia a pele, porque repõem os óleos e outras substâncias removidas nas repetidas lavagens com detergentes (com ou sem agente anti-séptico) e água. Para reduzir a “acumulação” do emoliente nas mãos pelo uso repetido da preparação alcoólica, lave as mãos com água e sabão de 5 em 5 ou de 10 em 10 aplicações.

Técnica para a higiene das mãos por fricção com preparação alcoólica:

• Aplique preparação alcoólica suficiente para cobrir toda a superfície das mãos e dos dedos (cerca de uma colher de chá ou 5cc).
• Esfregue vigorosamente a preparação nas mãos (cobrindo os polegares, as palmas e as costas das mãos, a incluir os espaços interdigitais, as pontas dos dedos e por baixo das unhas) até que as mãos estejam bem secas.

 NOTA: Pode-se criar pequenas quantidades de preparação alcoólica não aquosa e não irritante ao acrescentar glicerina ou sorbital ao álcool (2 ml em 100 ml de solução de álcool etílico ou isopropílico a 60-90%)

Figura 4: Como Usar Álcool Glicerinado para Friccionar as Mãos

Fonte: WHO, 2009.

Video 2: Técnica de Higienização das Mãos com Álcool Gel

COMO MELHORAR AS PRÁTICAS DE HIGIENE DAS MÃOS

• Certifique-se da disponibilidade de água limpa, de sabão líquido e de antisépticos, incluindo a preparação alcoólica;
• Sensibilize todos os trabalhadores de saúde sobre a importância de melhorar as práticas de higiene das mãos, incluindo:
• Disseminação das práticas actuais para higiene das mãos;
• Envolvimento de todas as pessoas da unidade sanitária;
• Uso de técnicas educativas, incluindo monitoria, retro-informação positiva, “cartazes” educativos afixados nas paredes e envolvimento dos doentes/utentes na monitoria do cumprimento.

Referências:

• MISAU/DNAM; Manual de Referência – Prevenção e Controlo de Infecções nas Unidades Sanitárias. Maputo, Moçambique. 2014.
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); Medidas de Precaução para Prevenção e Controle de Infecções Relacionada à Assistência à Saúde. Brasilia, Brasil. (Video)
• Hospital Alemão Oswaldo Cruz; Técnica de Higienização das Mãos com Álcool Gel. São Paulo. Brasil (Video)

Artigos relacionados:

• http://localhost/2019/05/prevencao-e-controlo-das-infeccoes-associadas-aos-cuidados-de-saude/

Prevenção e Controlo das Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde

Aspectos importantes

• As infecções associadas aos cuidados de saúde ou infecções adquiridas nos locais de prestação de cuidados de saúde são o evento adverso mais frequente na prestação de cuidados de saúde a nível mundial.
• Centenas de milhões de pacientes cada ano são afectados por infecções associadas aos cuidados de saúde em todo o mundo, levando a uma significativa mortalidade e perdas para os sistemas de saúde.
• De cada 100 pacientes hospitalizados em um dado momento, 7 no desenvolvimento e 10 os países em desenvolvimento adquirirão pelo menos uma infecção associada aos cuidados de saúde.
• A carga endêmica de infecções associadas aos cuidados de saúde também é mais alta nos países de renda baixa e média do que nos países de alta renda, em pacientes internados em unidades de terapia intensiva e em neonatos.
• A infecção do trato urinário é a infecção associada aos cuidados de saúde em países de alta renda, a infecção do sítio cirúrgico é a principal infecção em ambientes com recursos limitados, afectando até um terço dos pacientes operados; isso é até nove vezes maior do que nos países desenvolvidos.
• Em países de alta renda, aproximadamente 30% dos pacientes em terapia intensiva unidades de internação (UTI) são afectadas por pelo menos uma infecção associada aos cuidados de saúde.
• Em países de baixa e média renda, a frequência de infecção adquirida na UTI é pelo menos 2 a 3 vezes maior do que nos países de alta renda; associado ao dispositivo as densidades de infecção são até 13 vezes mais altas do que nos EUA.
• Os recém-nascidos correm maior risco de contrair infecções associadas aos cuidados de saúde países em desenvolvimento, com índices de infecção de três a 20 vezes maiores países de alta renda.

O que são infecções associadas aos cuidados de saúde?

As infecções associadas aos cuidados de saúde, ou infecções “nosocomiais” e “hospitalares”, afectam pacientes em um hospital ou outro centro de saúde, e não estão presentes ou incubados no momento da admissão. Eles também incluem infecções adquiridas por pacientes no hospital ou instalação, mas aparecendo após a alta, e infecções ocupacionais entre funcionários.

A maioria dos países não possui sistemas de vigilância para infecções associadas aos cuidados de saúde. Aqueles que contam com sistemas, muitas vezes lutam com a complexidade e falta de critérios padronizados para o diagnóstico das infecções. Embora isso dificulte a coleta de informações globais confiáveis sobre infecções associadas aos cuidados de saúde, os resultados dos estudos indicam claramente que, a cada ano, centenas de milhões de pacientes são afectados por infecções associadas à saúde em todo o mundo.

As infecções associadas aos cuidados de saúde só costumam receber atenção do público quando de transformam em epidemias. Embora muitas vezes oculto da atenção do público, o verdadeiro problema endémico e contínuo é aquele que nenhuma instituição ou país pode alegar ter resolvido, apesar de muitos esforços.

Infecções associadas aos cuidados de saúde em países de rendimento baixo e médio

Dados limitados, muitas vezes de baixa qualidade, estão disponíveis em países de baixa e média renda. No entanto, uma análise recente da OMS concluiu que os as infecções são mais frequentes em ambientes com recursos limitados do que nos países desenvolvidos.

Em qualquer época, a prevalência de infecção associada à assistência médica varia entre 5,7% e 19,1% em países de baixa e média renda. A prevalência média é significativamente maior em estudos de alta qualidade do que em baixa qualidade (15,5% vs 8,5%, respectivamente).

A proporção de pacientes com infecção adquirida na UTI variou de 4,4% a 88,9% com uma frequência de infecções globais tão elevadas como 42,7 episódios por 1000 dias de doente. Isso é quase três vezes maior do que em países de alta renda. Além disso, em alguns países em desenvolvimento, a freqüência de infecções associadas ao uso de linhas centrais e ventiladores e outros dispositivos invasivos podem ser até 19 vezes maiores do que os relatados da Alemanha e dos EUA.

Os recém-nascidos também estão em maior risco, com taxas de infecção em países em desenvolvimento 3-20 vezes mais alto do que em países de alta renda. Entre os bebês nascidos em hospitais de países em desenvolvimento, as infecções associadas aos cuidados de saúde são responsáveis ​​por 56% de todas as causas de morte no período neonatal e 75% no Sudeste Asiático e África Subsaariana.

A infecção do bloco cirúrgico é a principal infecção na população geral de pacientes dos países com recursos limitados, afectando até dois terços dos pacientes operados e com uma frequência até nove vezes superior à dos países desenvolvidos.

Figura 1: Prevalência de IACS em Países de Baixa Renda 1995 – 2010 (OMS 2011)

Fonte: WHO – Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide

Quais factores colocam os pacientes em risco de infecção em ambientes de assistência à saúde?

Vários factores podem causar infecções associadas aos cuidados de saúde. Alguns desses factores estão presentes independentemente dos recursos disponíveis:

• uso prolongado e inadequado de dispositivos invasivos e antibióticos;
• procedimentos de alto risco e sofisticados;
• imunossupressão e outras condições subjacentes graves do paciente;
• aplicação insuficiente de precauções padrão e de isolamento.

Alguns determinantes são mais específicos para locais com recursos limitados:

• condições higiénicas ambientais inadequadas e eliminação de resíduos;
• infraestrutura deficiente;
• equipamento insuficiente;
• falta de pessoal;
• superlotação;
• conhecimento deficiente e aplicação de medidas básicas de controle de infecção;
• falta de procedimento;
• falta de conhecimento sobre injeção e transfusão de sangue seguras;
• ausência de directrizes e políticas locais e nacionais.

Qual é o impacto das infecções associadas aos cuidados de saúde?

As IACS podem provocar:

• Doenças mais graves;
• Aumento do tempo de internamento;
• Incapacidade prolongada;
• Aumento no número de óbitos;
• Custos elevados para o sistema de saúde, assim como para os doentes e suas famílias.

Como é o caso de muitos outros problemas de segurança do paciente, as infecções associadas aos cuidados de saúde criam sofrimento adicional e acarretam altos custos para os pacientes e suas famílias. As infecções prolongam as hospitalizações, criam incapacidade a longo prazo, aumentam a resistência aos antimicrobianos, representam uma carga financeira adicional massiva para os sistemas de saúde, geram custos elevados para os pacientes e sua família e causam mortes desnecessárias. Tais infecções anualmente respondem por 37.000 mortes atribuíveis na Europa e potencialmente muito mais que poderiam ser relacionadas, e elas respondem por 99.000 mortes nos EUA.

As perdas financeiras anuais devido a infecções associadas aos cuidados de saúde também são significativas: são estimadas em aproximadamente € 7 bilhões na Europa, incluindo apenas custos directos e refletindo 16 milhões de dias extras de internamento hospitalar e cerca de US $ 6,5 bilhões nos EUA.

Os custos financeiros atribuíveis a infecções associadas aos cuidados de saúde são mal e variavelmente relatados em países de baixa e média renda. Por exemplo, a carga econômica de infecções associadas à assistência médica em Belo Horizonte, Brasil, foi estimada em US $ 18 milhões em 1992. Nas UTIs mexicanas, o custo total de um único episódio de infecção associada à assistência médica foi de US $ 12,155. Em várias UTIs na Argentina, as estimativas globais de custo extra para infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter e pneumonia associada a assistência médica foram de US $ 4,888 e US $ 2,255 por caso, respectivamente.

Quais são as soluções para este problema?

Muitas medidas de prevenção e controle de infecção, como a higiene apropriada das mãos e a correcta aplicação das precauções básicas durante os procedimentos invasivos, são simples e de baixo custo, mas exigem responsabilidade da equipe e mudança comportamental.

As principais soluções e perspectivas de melhoria são:

• identificar os determinantes locais da carga de IACS;
• melhorar os sistemas de informação e vigilância a nível nacional;
• garantir os requisitos mínimos em termos de instalações e recursos dedicados disponíveis para a vigilância das IACS, a nível institucional, incluindo a capacidade dos laboratórios de microbiologia;
• assegurar que os componentes do núcleo para o controlo de infecções estão em vigor nos locais de saúde a nível nacional;
• implementar precauções padrão, particularmente as melhores práticas de higiene das mãos à beira do leito;
• melhorar a educação e responsabilização do pessoal;
• realizar pesquisas para adaptar e validar protocolos de vigilância baseados na realidade dos países em desenvolvimento;
• realizar pesquisas sobre o potencial envolvimento de pacientes e suas famílias no reporte e no controle da IACS.

Prevenção e Controlo de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde em Moçambique

Desde 2004 que o Ministério da Saúde de Moçambique implementa actividades para Prevenção e Controlo de Infecções (PCI) nas Unidades Sanitárias dos diferentes níveis de atenção do Serviço Nacional de Saúde em Moçambique.

Como reflexo do compromisso do MISAU nesta temática, em 2009 as actividades de PCI foram institucionalizadas como Programa Nacional por despacho Ministerial, como forma de aumentar a atenção, prioridade e garantir a sua sustentabilidade. Este é um dos programas do MISAU pioneiro na promoção da segurança do trabalhador de saúde e do utente, das boas práticas e da qualidade dos cuidados de saúde prestados, sendo por isso um dos pilares do Plano Estratégico do Sector de Saúde para a área da Assistência Médica. As práticas recentes e específicas, tais como a definição de “protocolos” de abordagens para a realização de procedimentos clínicos invasivos (ex. inserção de cateteres venosos centrais) demonstraram reduzir significativamente as infecções da corrente sanguínea, tornando mais segura a provisão os cuidados de saúde.

Os referidos “protocolos” incluem tanto práticas de PCI recomendadas (ex. higiene das mãos, uso de luvas e outros EPIs) como o desempenho padronizado de procedimentos invasivos, com recurso a listas de verificação detalhadas. As listas de verificação incluem os requisitos (equipamento e consumíveis) necessários e definem os passos e a sequência para a execução de procedimentos específicos. O mais importante é que as listas de verificação sejam usadas não só para monitorar a execução do procedimento, mas também para formar aos trabalhadores de saúde. Saber executar com competência procedimentos invasivos de forma segura, aliado à aplicação das práticas de PCI recomendadas, transforma-se numa arma importante na luta para a redução das IACS.

Tabela 1. Principais Componentes das Precauções Básicas

Referências:

• Tradução e resumo do Artigo: WHO; Health care-associated infections, https://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf
• WHO; Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. Geneva Switzerland. 2011
• MISAU/DNAM; Manual de Referência – Prevenção e Controlo de Infecções nas Unidades Sanitárias. Maputo, Moçambique. 2014.

OMS lança diretriz de recomendações sobre Intervenções digitais no fortalecimento dos Sistemas de Saúde

A Organização Mundial de Saúde OMS lançou no início do ano 2019 a diretriz sobre intervenções digitais nos Sistemas Saúde com o objectivo principal de apresentar recomendações baseadas em uma avaliação crítica das evidências sobre intervenções de saúde digital emergentes que estão contribuindo para a melhoria dos sistemas de saúde, com base em uma avaliação de benefícios, danos, aceitabilidade, viabilidade, uso de recursos e considerações de equidade.  Essas recomendações examinam até que ponto as intervenções digitais de saúde, principalmente através de dispositivos móveis, são capazes de enfrentar os desafios do sistema de saúde ao longo do caminho para a Cobertura Universal de Saúde(CUS). Através da revisão das evidências de diferentes intervenções digitais contra opções comparativas, bem como avaliação dos riscos, esta diretriz visa equipar os formuladores de políticas de saúde e outras partes recomendações e considerações de implementação para fazer investimentos informados em intervenções de saúde digital porque como diz o Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus (Director Geral da OMS) no prefácio a saúde humana só melhorou por causa dos avanços da tecnologia.

A diretriz insta aos leitores a reconhecer que as intervenções de saúde digital não são um substituto para o funcionamento dos sistemas de saúde, e que existem limitações significativas para o que é capaz de resolver. Intervenções digitais de saúde devem complementar e melhorar o funcionamento dos sistemas de saúde  através de mecanismos como a troca acelerada de informações, mas não substituir os componentes fundamentais necessários dos sistemas de saúde, como a força de trabalho da saúde, financiamento, liderança e gestão pelos governos, e acesso a medicamentos essenciais. O entendimento de quê desafios do sistema de saúde podem ser realisticamente abordados pelas tecnologias digitais, juntamente com uma avaliação da capacidade do ecossistema de absorver tais intervenções digitais é necessária para informar sobre os investimentos em saúde digital. Adicionalmente, a adopção das recomendações nesta diretriz não deve excluir ou pôr em risco a prestação de serviços não digitais de qualidade em locais onde não há acesso às tecnologias digitais ou elas não são aceitáveis ​​ou acessíveis para comunidades alvo.

As recomendações são para diferentes áreas como por exemplo:

1. Notificação de nascimento via dispositivos móveis.
2. Notificação de morte via dispositivos móveis.
3. Notificação de ações e gestão de material médico cirúrgico via dispositivos móveis.
4. Telemedicina de utente para provedor.
5. Telemedicina de provedor a provedor.
6. Comunicação do utente direcionado via dispositivos móveis.
7. Despiste digital do status de saúde dos pacientes / clientes e serviços por meio de dispositivos móveis.
8. Suporte(apoio) à decisão do trabalhador de saúde através de dispositivos móveis.
9. Provisão de treinamento e conteúdo educacional para trabalhadores de saúde através de dispositivos móveis.

Resumo de recomendações da OMS sobre Intervenções Digitais no fortalecimento do Sistema de Saúde

Referencias:

WHO guideline: recommendations on digital interventions for health system strengthening:

https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/311941/9789241550505-eng.pdf?ua=1

CARGA VIRAL INDETECTAVEL E TRATAMENTO COMO PREVENÇÃO

Duas apresentações na conferência da Associação Británica de HIV (BHIVA) deste mês em Bournemouth (Inglaterra) mostram que a maioria dos profissionais de saúde agora está informando às pessoas com HIV que se a carga viral se tornar indetectável como resultado da terapia antirretroviral (TARV), eles não podem mais transmitir o vírus  (virus ‘Indetectável é igual a intransmissivel’ ou ‘I = I’).

 Contextualização

No entanto, os profissionais de saúde informaram aos pacientes em diferentes momentos (no diagnóstico, após o início da terapia), uma vez que eram indetectáveis ​​- e também expressaram as informações de maneiras diferentes. A prática inconsistente destacada na pesquisa do BHIVA de seus membros levou a organização a fazer uma declaração pública sobre a I = I no Dia Mundial da Luta Contra o SIDA, no 1º de dezembro do ano passado.

Uma pesquisa realizada na clínica Bloomsbury HIV do Centro Mortimer Market, em Londres, descobriu que a maioria dos pacientes recebia a informação com alívio, mas que uma minoria achava a informação confusa ou mesmo angustiante. Os pacientes também compreenderam erroneamente, ou desenvolveram crenças imprecisas, sobre I = I também, como acreditar que a mensagem cobre a amamentação, o que atualmente não acontece.

 Objectivos

Avaliar  como os profissionais de saúde  estão a informando as pessoas vivendo com o HIV que ‘’se a carga viral se tornar indetectável como resultado da terapia antirretroviral (TARV), eles não poderão mais transmitir o vírus’’.

 Metodologia

 A pesquisa da Bloomsbury Clinic

A pesquisa da Bloomsbury Clinic entrevistou 81 pacientes e 31 profissionais de saúde por seus conhecimentos e opiniões. Naomi Adams disse à conferência que a clínica decidiu conduzir sua própria pesquisa sobre a prática da equipe e o conhecimento dos pacientes após a pesquisa da BHIVA com os seus membros, que são quase todos profissionais de saúde (3,5% dos entrevistados eram pacientes).

Todos os pacientes da Clínica Bloomsbury estavam tomando TARV. Sessenta e oito por cento  (55 indivíduos) tinham ouvido falar de I = I e 30% (24 pacientes) ouviram  falar sobre isso na clínica. No entanto, apesar de 80% concordarem com a afirmação “ser indetectável por seis meses significa ausência de transmissão sexual”, o que é correto, 58% também concordou com a afirmação “ser indetectável por seis meses significa que o HIV não pode ser transmitido a um bebê, incluindo através da amamentação”, o que não é.

79% disseram que conhecer ou aprender sobre I = I teve um impacto positivo sobre eles. Quando perguntados especificamente sobre as conseqüências mais positivas do conhecimento, havia uma diferença interessante entre os pacientes, para alguns, o impacto positivo mais mencionado – citado por 56% – foi que facilitou a divulgação do sero estado ao parceiro e isso os deixou mais confiantes. Para outros, os impactos mais positivos foram individuais/clínicos do que sociais; 47% disseram que I = I os ajudou a decidir começar a tomar TARV e serviu como um incentivo para continuar a tomar regularmente.

A reacção inicial mais comum dos pacientes que não ouviram falar de I = I foi a convicção de que outras pessoas, especialmente os parceiros sexuais, achariam difícil acreditar. “Eu ainda não consigo acreditar – provavelmente as pessoas seronegativas também acharão difícil acreditar”, disse um deles. “(Meu) parceiro negativo ainda se preocupa em fazer sexo comigo”, disse outro.

42% das pessoas queriam mais informação disponível, especialmente on-line, dirigida a não especialistas. Uma pessoa queria “Workshops onde podemos trazer amigos/ familiares/ parceiros/ outras pessoas HIV-negativas, basicamente pessoas em nossas vidas que precisam ouvir as notícias dos profissionais.”

Houve, no entanto, onze pacientes (14%) que tiveram reacções negativas. Algumas pessoas experimentaram reacções adversas ao TARV e não tinham certeza se a I = I as compensou para melhorar sua qualidade de vida. Algumas pessoas simplesmente achavam a notícia confusa ou menos convincente. Um paciente opôs-se fortemente a espalhar a mensagem I = I e disse; “Por que ele está sendo vendido como verdade quando não é? Diga a verdade, não importa quão pequeno seja o risco. Outros, no entanto, responderam com alegria e alívio: “Esta I = I trouxe de volta a minha felicidade”, disse um deles.

Quinze médicos, seis conselheiros de saúde, cinco enfermeiras, quatro psicólogos e um representante de pacientes responderam à pesquisa dos médicos. 87% (ou seja, todos, excepto quatro) da equipe disseram que haviam discutido I = I com os pacientes. Apenas 35% sentiram que todos ou a maioria de seus pacientes sabiam sobre I = I, em comparação com 68% dos pacientes que realmente sabiam disso.

Em geral, no entanto, era interessante como as respostas dos 31 profissionais de saúde eram congruentes com as respostas dos pacientes. Os médicos estimaram que 77% dos seus pacientes tiveram uma resposta positiva a I = I e 14% uma resposta negativa, o que corresponde quase exactamente aos números de pacientes de 79% positivos e 14% negativos.

Desestimando essas reacções um pouco mais, os médicos relataram que 70% de seus pacientes reagiram com alívio, 37% com confusão, 33% com descrença e 3% com raiva – esses 3% representando a única pessoa citada acima. Os clínicos tiveram a tendência a superestimar o impacto de I = I na divulgação e no namoro, e subestimaram seu impacto sobre a aceitação e adesão ao tratamento.

 A pesquisa e a declaração da BHIVA

Na abertura da conferência da BHIVA, dois dias antes, o Dr. Nadi Gupta, do Rotherham Hospital, citou uma de suas pacientes que foi levada às lágrimas quando ouviu falar de I = I. “A única coisa em que meus amigos precisam pensar sempre que saem de casa é a roupa que vão usar”, disse a paciente ao médico. “Tudo o que eu penso é sobre o HIV. Não consegui namorar ninguém por causa do meu HIV. Agora posso continuar minha vida e viver sem o medo de transmiti-la.”

Gupta estava relatando o questionário do BHIVA realizado em outubro do ano passado sobre a prática de seus membros em dizer aos seus pacientes HIV positivos sobre I = I. As 270 respostas foram anônimas, então não sabemos o papel dos funcionários dos entrevistados, embora a maioria provavelmente seja de médicos que trabalham em serviços de HIV. Embora apenas três entrevistados nunca tinham ouvido falar de I = I, as respostas diferiram extensivamente entre as outras 267 em relação a quando elas contavam aos pacientes e o que eles diziam. Sete (2,75%) dos entrevistados disseram que discutiram I = I “somente se perguntado” e seis (2,35%) disseram “eu não”.

Entre os outros, embora 69% dos entrevistados tenham dito que discutiram I = I quando os pacientes foram diagnosticados e 55% disseram que “quando iniciam o tratamento”, 48% disseram “quando se tornam indetectáveis” e 38% disseram “quando estão totalmente aderentes”. Embora essas não sejam categorias exclusivas – portanto, alguns médicos poderiam discutir I = I em todas as quatro ocasiões, deixa em aberto a questão de saber se alguns clínicos apenas discutem isso quando se sentem seguros de que os pacientes não correm risco de transmitir o HIV. Cerca de 12% disseram ter discutido I = I com pacientes com status de HIV desconhecido, muitas vezes para encorajar testes.

BHIVA, em um comunicado publicado em novembro de 2018 após a pesquisa, diz que I = I deve ser discutido “Proactivamente, com todas as pessoas vivendo com HIV em pontos apropriados durante o tratamento inclusive, mas não limitando a discussão aos momentos específicos, (no diagnóstico, ao iniciar tratamento, para incentivar a adesão, quando indetectável, e se planejando para conceber).” A pesquisa também descobriu que os médicos estavam usando termos diferentes para falar sobre o risco de transmissão quando as pessoas são indetectáveis.

37% disseram que usaram o termo “risco zero” ou “nenhum risco”. Mas 22% preferiram usar a frase “próximo de zero”, 11% “insignificante”, 10% “práticamente impossível” e 8,3% “extremamente baixo”.

A campanha de Acesso à Prevenção, que promove a mensagem I = I, adverte contra o uso de termos ambíguos, como “insignificantes”, já que “muitas vezes são mal interpretados como ainda um risco a ser considerado nas decisões de saúde sexual e reprodutiva”.

85% disseram que ainda recomendam que as pessoas divulguem o seu HIV a parceiros sexuais, se forem indetectáveis, mas muitos acrescentam comentários como “sim, mas já não lhes digo que tenham” ou “nem sempre se estão se divertindo, mas a divulgação é importante em um relacionamento de longo prazo ”.

56% dos entrevistados disseram que ainda aconselhavam os pacientes a usar preservativos, mas muitos acrescentaram frases como “sim, para evitar DSTs ou gravidez” ou “sim, se em um relacionamento não exclusivo”. Quase um quarto disse que eles não mais aconselhavam os pacientes a usar preservativos, enquanto 12% disseram que não sabiam o que dizer.

Entre os outros, embora 69% dos entrevistados tenham dito que discutiram I = I quando os pacientes foram diagnosticados e 55% disseram que “quando iniciam o tratamento”, 48% disseram “quando se tornam indetectáveis” e 38% disseram “quando estão totalmente aderentes” . Embora essas não sejam categorias exclusivas – portanto, alguns médicos poderiam discutir I = I em todas as quatro ocasiões -, deixa em aberto a questão de saber se alguns clínicos apenas discutem isso quando se sentem seguros de que os pacientes não correm risco de transmitir o HIV. Cerca de 12% disseram ter discutido I = I com pacientes com status de HIV desconhecido, muitas vezes para encorajar testes.

Em ambas as pesquisas, os médicos disseram que sentiam que deveria haver mais material para mostrar aos pacientes, mais mensagens sobre I = I exibidas em clínicas / folhetos, e que idealmente deveria haver outra intensa campanha de informação sobre saúde pública.

 Conclusões 

• Os clínicos tiveram a tendência a superestimar o impacto de I = I na divulgação e no namoro, e subestimaram seu impacto sobre a aceitação e adesão ao tratamento.
• A pesquisa também descobriu que os médicos estavam usando termos diferentes para falar sobre o risco de transmissão quando as pessoas são indetectáveis.
• A declaração da BHIVA diz: “Recomendamos terminologia consistente e não ambígua ao discutir U = U como ‘sem risco’ ou ‘risco zero’ de transmissão sexual do HIV, evitando termos como ‘risco negligenciável’ e ‘risco mínimo’”.

 Referências

Tradução e adaptação do Artigo:

Adams N. U=U: patient and staff awareness, understanding and impact. 25th British HIV Association Conference, Bournemouth, oral presentation, abstract O029, 2019.

http://www.aidsmap.com/page/3478750/

 Artigos relacionados

http://localhost/2018/11/carga-viral-indetectavel-e-tratamento-como-prevencao/

Priorização de grupos de risco para vacinação contra influenza em locais com recursos limitados – Um estudo de caso da África do Sul

Um estudo realizado no ano passado na África do Sul demostra que priorizando a vacinação com fundos públicos contra a gripe sazonal ao grupo de mulheres gravidas e população adulta com HIV/SIDA pode se evitar muitos potenciais internamentos nas unidades sanitárias poupando assim grandes quantidades de dinheiro para outros fins no Sistema Nacional de Saúde, consequentemente se reduz o absentismo laboral.

Métodos: 

Foram ecolhidos dados de carga de doenças locais (publicados e não publicados) e foram publicados dados de eficácia de vacina em grupos de risco e adultos saudáveis. Foram usados esses dados para ajudar os formuladores de políticas com priorização do grupo de risco para a vacinação contra influenza. A fórmula usada para avaliar a possível doença evitada por vacina em cada grupo de risco foi: taxa de hospitalização associada à influenza (ou morte) por 100.000 habitantes * eficácia da vacina contra influenza (VE). Foram estimados ainda o custo por dia de hospital evitado e o custo por ano de vida poupado pela vacinação contra influenza.

Custo por dia de hospital evitado / ano de vida salvo

Também examinamos os anos potenciais de vida salvos pela vacinação de 100.000 indivíduos em cada grupo alvo e o custo por ano de vida salvo. O custo de vacinar 100.000 indivíduos foi estimado como o preço da vacina de dose única (USD3) * 100.000 para todos os grupos, exceto crianças de 6 a 23 meses para os quais o preço foi dobrado. 3. A duração média da hospitalização foi estimada a partir de dados locais de vigilância de doenças respiratórias graves . O custo por dia de hospital evitado foi calculado dividindo o custo de vacinação de 100.000 indivíduos pelo produto da duração média da hospitalização e das hospitalizações estimadas evitadas por 100.000 vacinados. Os anos estimados de vida salvos foram calculados para cada grupo de risco com base na expectativa de vida em anos por idade e estado de HIV. O custo por ano de vida poupado foi calculado dividindo o custo de vacinação de 100.000 indivíduos pelo produto da média de anos de vida salvos por morte evitada e as mortes estimadas evitadas por 100.000 vacinados. As hospitalizações estimadas e as mortes evitadas pelo programa atual e pelos programas de vacinação contra influenza foram determinadas multiplicando-se o número de doses administradas / 100.000 pela taxa de hospitalizações e mortes evitadas por 100.000 vacinados.

Custo por dia de hospital evitado e custo por ano de vida salva. 

O custo por dia de hospital evitado variou de USD148-1.344 com uma média ponderada pela população de USD 386 (95% CI 244–761). O custo por dia de hospital evitado foi menor entre as mulheres grávidas e seus bebês (USD148), adultos infectados pelo HIV (USD196) e adultos e crianças com TB (USD206). Os maiores custos por dia de internação evitados foram em crianças de 6 a 23 meses (US $ 1.344) e adultos e crianças de 5 a 64 anos com doenças crônicas não relacionadas ao HIV e não-tuberculose (US $ 1.276). O custo por ano de vida economizado variou de US $ 112-1.230 com média ponderada da população de US $ 429 (IC95% 226 a 1.425) e foi menor entre adultos e crianças com TB (US $ 112), adultos infectados pelo HIV (US $ 257) e gestantes mulheres (US $ 373).

Resultados

Mulheres grávidas, adultos infectados pelo HIV e adultos e crianças com tuberculose tiveram entre as estimativas mais altas de internações evitadas por 100.000 vacinados e adultos com 65 anos ou mais tiveram as mortes estimadas mais altas evitadas por 100.000 vacinados. No entanto, ao avaliar o custo por dia de hospital evitado (intervalo: USD148-1.344) e o custo por ano de vida poupado (intervalo: USD112-1.230); adultos e crianças com TB, adultos infectados pelo HIV e gestantes tiveram o menor custo por desfecho evitado.

Tabela 5

Estimativas de hospitalizações e mortes potencialmente evitadas em programas de vacinação contra influenza atuais e previstos, África do Sul, 2016.

Os países com recursos limitados como Moçambique e com apoio dos parceiros de cooperação, podem e devem investir em grupos de alto risco como mulheres grávidas, população adulta vivendo com HIV/SIDA assim como população com doenças crónicas como Diabetes, Hipertensão Arterial, Cancro, etc pois esses grupos representam um alto potencial para internamento nas Unidades Sanitárias por complicações relacionadas com Gripe Estacional

Referencia:

https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0264410X18315731?token=E94642DBF929E37C15E0224E0884B77F752B6AA9B5C48FA449CE8F68BD09F68A8B919EDEDB91B0295AF531549546745D

Poliomielite – Epidemiologia e Situação Actual em Moçambique

Epidemiologia

A poliomielite é uma doença transmissível aguda causada por qualquer um dos três sorotipos de poliovírus (tipos 1, 2 ou 3). Os poliovírus são disseminados por via de transmissão fecal-oral e oral-oral. Onde o saneamento é pobre, predomina a transmissão fecal-oral, enquanto a transmissão oral-oral pode ser mais comum onde os padrões de saneamento são altos. Na maioria das configurações, é provável que ocorram padrões mistos de transmissão.

Em 1988, a carga global anual de poliomielite paralítica foi estimada em mais de 350.000 casos, com transmissão de poliovírus selvagem (Wild Poliovirus – WPV) relatada em mais de 125 países. A Assembleia Mundial da Saúde resolveu erradicar a poliomielite até o ano 2000 estabelecendo a Iniciativa Global de Erradicação da Pólio (Global Polio Eradication Initiative – GPEI). Em todo o mundo, o uso sustentado de vacinas contra a poliomielite desde 1988 levou a uma queda abrupta na incidência global de poliomielite em >99% e no número de países com pólio endêmica de 125 a apenas 2 em 2015 (Afeganistão e Paquistão).

Em 2014, 359 casos de poliomielite paralítica causada por poliovírus selvagens foram notificados, todos devidos a WPV tipo 1 (WVP1). Em contraste, em 2015, foram relatados apenas 73 casos, todos devido ao WPV1, o menor número registrado para qualquer ano civil. A distribuição geográfica da transmissão da WPV foi progressivamente reduzindo, com casos relatados de apenas dois países em 2015 em comparação com nove países em 2014.

O último caso de poliomielite causado por WPV tipo 2 de circulação natural (WPV2) foi registrado na Índia em 1999. A erradicação global de WPV2 foi certificada em 2015. Nenhum caso devido ao tipo WPV 3 (WPV3) foi detectado globalmente desde 10 de novembro de 2012 na Nigéria. Na ausência de casos de poliomielite causada por WPV2 por >16 anos, os vírus da vacina tipo 2, que são componentes da oral polio vaccine (OPV) viva actual, tornaram-se uma causa significativa de poliomielite paralítica. Agora é importante eliminar essa carga de doenças relacionadas à vacina.

Patogenia

Os poliovírus são enterovírus humanos da família Picornaviridae. Os poliovírus são vírus não encapsulados com um genoma de RNA de cadeia simples e um capsídeo de proteína. Os 3 sorotipos de poliovírus têm diferentes sítios antigênicos nas proteínas do capsídeo. Os poliovírus compartilham a maioria de suas propriedades bioquímicas e biofísicas com outros enterovírus. Eles são resistentes à inactivação por muitos detergentes e desinfetantes comuns, incluindo sabonetes, mas são rapidamente inactivados pela exposição à luz ultravioleta. A infectividade viral é estável durante meses a +4 °C e durante vários dias a +30 °C. 

Doença

O período de incubação é geralmente de 7 a 10 dias (variação de 4 a 35 dias). A maioria das pessoas infectadas com o poliovírus não apresenta sintomas. A replicação viral na faringe e no trato gastrointestinal têm como resultado a expulsão do vírus na saliva e nas fezes. Aproximadamente 25% dos infectados desenvolvem sintomas menores transitórios, incluindo febre, dor de cabeça, mal-estar, náusea, vômito e dor de garganta. Em alguns indivíduos (aproximadamente 4%) com essa doença menor, desenvolvem sinais de irritação meníngea, com rigidez de nuca, cefaleia intensa e dor nos membros, nas costas e no pescoço, sugestivos de meningite asséptica (poliomielite não paralítica). Esta forma de poliomielite dura entre 2 e 10 dias e, em quase todos os casos, a recuperação é completa.

A poliomielite paralítica é um resultado raro e ocorre quando o poliovírus entra no sistema nervoso central por meio do fluxo axonal periférico ou do nervo craniano e se replica nas células do corno anterior (neurônios motores) da medula espinhal. Observa-se em <1% das infecções por poliovírus em crianças <5 anos de idade, variando com sorotipo e idade. A proporção de casos de paralisia para infecções foi estimada por 100 infecções em aproximadamente 0,5 para o sorotipo 1, 0,05 para o sorotipo 2 e 0,08 para o sorotipo 3, com base em dados de 15 países. Dependendo do grau e extensão do compromisso dos neurônios motores pode ocorrer paralisia temporária ou permanente dos músculos respectivos. Em casos raros, a destruição viral das células bulbares resulta em paralisia respiratória e morte.

A manifestação clínica típica da poliomielite paralítica é a paralisia flácida aguda (PFA) que afecta os membros, principalmente as pernas, pelo geral assimetricamente, enquanto a sensibilidade permanece intacta. A paralisia persistente e as deformidades resultantes são sequelas comuns. As taxas de letalidade entre os casos de paralisia variam de 5% a 10% em crianças e de 15% a 30% em adolescentes e adultos, predominantemente associadas ao envolvimento bulbar. A síndrome pós-pólio, com sintomas aparecendo de 15 a 30 anos após a recuperação do ataque de paralisia original, ocorre em 25% a 50% dos casos, com sintomas que incluem fraqueza muscular aguda ou aumentada, dor nos músculos e fadiga. 

Tratamento

Embora alguns compostos antivirais contra o poliovírus estejam actualmente sendo desenvolvidos, ainda não estão disponíveis medicamentos anti-virais específicos para a poliomielite. O tratamento consiste em cuidados de suporte sintomáticos durante a fase aguda, incluindo suporte respiratório em casos com paralisia muscular respiratória. As sequelas neuromusculares são mitigadas pela fisioterapia e pelo tratamento ortopédico. 

Diagnóstico

O diagnóstico de poliomielite paralítica é apoiado por:

• curso clínico,
• teste virológico e
• déficit neurológico residual 60 dias após o início dos sintomas.

Os testes laboratoriais, como a medição de anticorpos (especialmente pré- e pós-início de paralisia), e outros estudos, como ressonância magnética, electromiografia e/ou testes de condução nervosa, podem ajudar a fortalecer ou excluir o diagnóstico de poliomielite. A OMS usa uma definição de caso de rastreio sensível para a identificação de casos de PFA e para investigação de qualquer caso de PFA em uma pessoa com menos de 15 anos ou em uma pessoa de qualquer idade em quem haja suspeita de poliomielite. Contudo, o exame virológico é essencial para a confirmação do diagnóstico de poliomielite; isso envolve a detecção do poliovírus das fezes de pacientes com PFA e posterior caracterização do poliovírus isolado para determinar se ele é associado à vacina, derivado da vacina ou vírus selvagem.

Os diagnósticos moleculares, como a reação em cadeia da polimerase, são usados ​​para diferenciar o WPV, poliovírus derivados da vacina (vaccine-derived polioviruses – VDPV) e poliovírus semelhante a Sabin. Além disso, todos os isolados de poliovírus discordantes são parcialmente sequenciados para determinar sua origem e relação com outros isolados. De acordo com os resultados laboratoriais e a revisão pelos comitês nacionais de especialistas em pólio, os casos são classificados como confirmados, compatíveis com a polio ou negativos para a polio. A vigilância da PFA é complementada pela vigilância ambiental que envolve o teste dos esgotos ou outras amostras ambientais para a presença de poliovírus. 

Imunidade adquirida naturalmente

Os indivíduos imunocompetentes infectados pelo poliovírus desenvolvem imunidade por meio de respostas imunes humorais (anticorpo circulante) e mucosas (imunoglobulina A secretora). A presença no sangue de anticorpos neutralizantes contra poliovírus indica imunidade protectora. O anticorpo detectável é um excelente correlato de proteção contra doença paralítica. No entanto, a imunidade é específica do sorotipo, sem proteção cruzada entre os sorotipos. A imunidade da mucosa diminui a replicação e a excreção (disseminação) do vírus e, portanto, fornece uma barreira potencial à sua transmissão. Indivíduos com distúrbios de imunodeficiência relacionados a células B têm um risco aumentado de manifestações paralisantes de poliomielite ou excreção prolongada de vírus. 

MOÇAMBIQUE: PAÍS LIVRE DA PÓLIO

O 1 de Julho de 2016 durante a Reunião Anual da Comissão Africana para a Certificação da Erradicação da Poliomielite levada a cabo em Argel, capital da Argélia, Moçambique foi declarado País Livre da Pólio. Esse ano três Países, nomeadamente Moçambique, Niger e o Tchad submeteram as candidaturas para Certificação, sendo Moçambique um dos poucos Países que conseguiu na 1ª submissão.

Em 1997 Moçambique iniciou um processo de vigilância baseada no caso que consiste na confirmação laboratorial de todos os casos suspeitos de poliomielite através da análise de amostras de fezes de todos os casos com Paralisia Flácida Aguda (PFA). Para a confirmação da presença do vírus, as amostras são testadas no laboratório de Virologia do Instituto Nacional de Doenças Transmissíveis na África do Sul.

Como resultado da implementação desta e de outras estratégias tendentes à erradicação, o País não registou casos de poliomielite por poliovírus selvagem no intervalo de 1997 a 2016. A fase posterior à certificação implicava uma maior exigência devido que o País deve garantir a qualidade nos seguintes aspectos:

• Manter os indicadores de certificação de vigilância e de imunização em todos os Distritos, até que todos os Países da Região Africana sejam certificados de modo a garantir uma interrupção sustentada da transmissão da Pólio
• Garantir a capacidade de resposta a eventuais surtos da pólio no País
• Reforçar e implementar a expansão da vigilância ambiental e
• Intensificar as actividades de contenção laboratorial do vírus.

Em Janeiro de 2017, um único vírus VDPV2 foi isolado de um menino de 5 anos com paralisia flácida aguda, na província da Zambézia (distrito de Mopeia). A resposta ao surto foi conduzida no primeiro semestre de 2017 com a campanha de vacinação oral monovalente contra a poliomielite tipo 2 (mOPV2).

Em Janeiro do presente ano, um novo surto de poliovírus tipo 2 derivado de vacina circulante (cVDPV2) foi confirmado em Moçambique. Dois casos isolados de poliovírus tipo 2 derivados da vacina circulantes geneticamente ligados (cVDPV2) foram detectados a partir de um caso de PFA, com um início de paralisia em 21 de outubro de 2018, em uma menina de seis anos sem histórico de vacinação (distrito de Molumbo, província da Zambézia) e um contacto comunitário do caso.

A campanha de vacinação, resposta ao novo surto, foi realizada, entre 30 de Janeiro e 4 de Fevereiro do presente ano, abrangendo distritos seleccionados de Zambézia, Nampula e Niassa.

Referências:

• WHO; Weekly epidemiological record, 25 MARCH 2016, 91th YEAR / No 12, 2016, 91, 145–168. http://www.who.int/wer
• https://afro.who.int/pt/news/mocambique-declarado-pais-livre-da-polio
• https://reliefweb.int/report/mozambique/polio-outbreak-confirmed-mozambique
• https://www.cdc.gov/polio/progress/index.htm