abril 2019

Reguladores (FDA) dos EUA aprovam nova pílula combinada de duas drogas para HIV

Reguladores (FDA) dos EUA aprovam nova pílula combinada de duas drogas para HIV

Autor: Liz Highleyman (editor of NAM’s website aidsmap.com and co-edits HIV & AIDS Treatment in Practice).

A Food and Drug Administration (FDA) aprovou nesta semana o Dovato, um novo regime antiretroviral de comprimido único contendo o dolutegravir, um inibidor da integrase do HIV e o inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo lamivudina.

Contextualização

Dovato, da ViiV Healthcare, é a primeira pílula combinada de duas drogas que fornece um regime completo de uma vez por dia para as pessoas que iniciam o tratamento do HIV pela primeira vez

 O Juluca da ViiV, contendo dolutegravir e rilpivirina, é aprovado como uma opção de troca para aqueles atualmente em tratamento com uma carga viral indetectável, mas não para a terapia de primeira linha.

“Com esta aprovação, os pacientes que nunca foram tratados têm a opção de tomar um regime de duas drogas em um único comprimido, eliminando toxicidade adicional e potenciais interações medicamentosas de um terceiro medicamento”, disse Debra Birnkrant, diretora da Divisão de Alimentos da FDA. Produtos antivirais.

Outros regimes de comprimido único baseados em inibidores da integrase incluem Triumeq de ViiV (dolutegravir / abacavir / lamivudina), Biktarvy de Gilead Science (bictegravir / tenofovir alafenamida / emtricitabina) e Genvoya de Gilead (elvitegravir / cobicistat / tenofovir alafenamida / emtricitabina).

Objectivos

“Obter um tratamento que consuma menos medicamentos e que possa evitar problemas que advém da toma vários medicamentos por um longo período de tempo”.

Metodologia

A aprovação do Dovato foi baseada nos resultados dos estudos GEMINI 1 e 2 da fase 3, que juntos registraram mais de 1400 participantes. Eles foram aleatoriamente designados para receber Dovato ou Truvada (dolutegravir mais tenofovir disoproxil fumarato (TDF) e emtricitabina).

Conforme relatado na Conferência Internacional de Aids do último verão, 91% dos receptores Dovato e 93% da Truvada, tiveram carga viral indetetável em 48 semanas em uma análise conjunta de ambos os ensaios.

As taxas de resposta foram comparáveis ​​para as pessoas que iniciaram com carga viral baixa ou alta no início do estudo. A falha virológica confirmada foi incomum em ambos os grupos de tratamento (menos de 1%) e nenhuma nova mutação de resistência a drogas foi detectada.

Ambos os regimes foram geralmente seguros e bem tolerados.

Dovato foi associado com menos efeitos colaterais do que o regime triplo (18% vs 24%, respectivamente), mas as taxas de abstinência devido a eventos adversos foram os mesmos em ambos os grupos (2%).

Os efeitos colaterais mais comuns associados ao Dovato foram cefaléia, diarréia, náusea, insônia e fadiga.

Conclusões:

• Dovato evita os potenciais problemas renais e ósseos associados ao tenofovir.
• Nos estudos GEMINI, o Dovato teve um efeito menos prejudicial nos biomarcadores séricos e urinários da função renal e nos marcadores de perda óssea.
• Alterações nos níveis de lipídios no sangue foram semelhantes nos dois grupos.
• O rótulo Dovato inclui uma advertência de prováveis efeitos adversos para pessoas com HIV e coinfecção por hepatite B (HBV). A lamivudina é activa contra ambos os vírus e pode levar ao desenvolvimento de HBV resistente a medicamentos e ao agravamento da inflamação do fígado ao parar o Dovato.
• As pessoas com co-infecção HIV / HBV devem, portanto, considerar a adição de tratamento para a hepatite B ou a escolha de um regime alternativo de HIV.
• O dolutegravir, um dos componentes de Dovato, tem sido associado a um pequeno risco de defeitos do tubo neural em bebês nascidos de mulheres que o utilizaram durante o início da gravidez. Dovato não deve ser usado no momento da concepção até o primeiro trimestre da gravidez, de acordo com o FDA.
• Apesar dessas restrições, a Dovato oferece uma opção segura e fácil de usar para pessoas com diagnóstico recente de HIV.

Referência

https://www.viivhealthcare.com/en-gb/media/press-releases/2019/april/us-fda-approves-viiv-healthcares-dovato-the-first-once-daily-single-tablet-two-drug-regimen-for-treatment-naive-hiv1-adults/

Tuberculose: Epidemiologia e Medidas de Prevenção

DEFINIÇÃO

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), que atinge principalmente os pulmões, sendo chamada de tuberculose pulmonar, mas pode acometer diversas partes do organismo, neste caso sendo chamada de tuberculose extrapulmonar. Nem todos os infectados pelo bacilo desenvolvem a doença. Ele pode permanecer no organismo durante anos, sem que a pessoa adoeça por tuberculose, e recebe o nome de infecção latente por tuberculose (ILTB).

As pessoas infectadas podem adoecer por tuberculose, porém existem algumas condições que comprometem o sistema de defesa do organismo, propiciando a doença. Pessoas com patologias como diabetes, infecção pelo HIV/aids, câncer, uso de tabaco estão sob maior risco de desenvolver a doença activa. Condições desfavoráveis de vida como desnutrição, situação de rua, privação de liberdade, necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, além de barreiras de acesso aos serviços de saúde também colocam o indivíduo em maior vulnerabilidade ao adoecimento.

Factos importantes

Todos os dias, quase 4500 pessoas perdem a vida com tuberculose e perto de 30.000 pessoas adoecem com essa doença evitável e curável. Os esforços globais para combater a tuberculose salvaram cerca de 54 milhões de vidas desde o ano 2000 e reduziram a taxa de mortalidade por tuberculose em 42%.

Em Moçambique, a TB constitui uma das causas mais comuns de morbi-mortalidade em indivíduos vivendo com HIV/SIDA, tendo em conta que 36% de novos casos da tuberculose são co–infetados pelo HIV e, a taxa de óbito rondou em 6% em 2018. A importância clinica e epidemiológica da doença em nosso meio é amplamente conhecida pois, segundo a OMS, estima-se que cerca de 163 mil pessoas são infetadas anualmente pela doença em Moçambique.

MODO DE TRANSMISSÃO

A principal via de transmissão da tuberculose é a via aérea. Cada episódio de tosse, num doente com tuberculose pulmonar ou laríngea com baciloscopia positiva, origina cerca de 3.500 gotículas de aerossóis, que são invisíveis a olho nu, contendo cada uma 2 a 3 bacilos da TB (bacilos de Koch ou BK). As gotículas de maiores dimensões caem no solo ou, se inaladas, ficam depositadas nas vias aéreas superiores e são eliminadas pelos mecanismos de defesa do aparelho respiratório, enquanto as mais leves  ficam suspensas no ar durante várias horas ou mesmo dias e são inaladas por outras pessoas. São estas as responsáveis pela transmissão da infecção tuberculosa, sobretudo nos ambientes com pouca ou nenhuma  ventilação.

Cada doente com TB pulmonar/laríngea com baciloscopia positiva (BK+) transmite a infecção a 10-15 pessoas por ano. Destas 10% (HIV- ) e 50% (HIV+) desenvolvem a TB doença. Doentes com TB pulmonar com baciloscopia negativa (BK negativo) transmitem também a TB mas apenas a 1-2 pessoas por ano.

O risco de transmissão depende:

• Grau de contagiosidade do caso índice
• Condições ambientais de segregação, aglomerados, pouca ventilação
• Duração da exposição

CONTROLO DA INFECÇÃO

Para quebrarmos a cadeia de transmissão a medida mais importante é de diagnosticar e tratar precocemente os casos de TB sobretudo os que têm BK+. O sol, através de raios ultravioleta, mata o BK em 5 minutos. Assim, manter as casas, unidades sanitárias, quartéis, prisões, escolas e transportes públicos bem ventiladas e deixar entrar os raios solares, constituem medidas acessíveis e eficazes contra a transmissão da TB. O BK também é destruído em Hipoclorito de sódio a 1% (lixivia), e no calor a 60ºC em 20 minutos e a 70ºC em 5 minutos.

A nível das unidades sanitárias é necessário ter em consideração alguns aspectos práticos para evitar a transmissão nosocomial (intrahospitalar). As salas de espera devem ser bem arejadas e ensolaradas (o ideal são as varandas cobertas), dar prioridade nas triagens e consultas aos doentes com tosse, para diminuir o tempo de permanência e nunca colocar no mesmo quarto doentes com TB junto de outros doentes que não estejam em tratamento de TB,  sobretudo se são casos de HIV/SIDA, diabetes, malnutrição, alcoolismo, silicose, neoplasias, insuficiência renal, e outras causas que deprimem o sistema imunológico.

Nos doentes temos que implementar actividades de Informação Educação e Comunicação (IEC) de qualidade  sobretudo  a “Etiqueta da Tosse“ para diminuir a transmissão da doença. Os doentes devem usar as máscaras cirúrgicas quando se deslocam na US e os trabalhadores de saúde devem usar os respiradores N95.

Outra forma de transmissão da TB (M. bovis) e que pode provocar TB sobretudo na laringe, gânglios ou intestinos é a ingestão de leite não fervido ou pasteurizado e carne mal cozida sobretudo nas zonas rurais. É muito importante alertar as populações para este  problema e aconselhar a ferver o leite,  a cozer bem a carne e a manterem os animais longe das habitações.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os sintomas respiratórios suspeitos  da tuberculose pulmonar (TBP) são:

• tosse com duração de 2 ou mais semanas,
• expectoração,
• hemoptises,
• dor toráxica,
• e dispneia.

Os sintomas constitucionais mais frequentes são: febre de qualquer tipo, de predomínio vespertino, anorexia,  emagrecimento, suores nocturnos e astenia.  Estas não são manifestações específicas da TBP. Muitas patologias respiratórias, e não só, apresentam uma sintomatologia semelhante. Perante um doente com estas manifestações é obrigatória a realização de 2 baciloscopias da expectoração realizadas em 2 dias : a  primeira amostra colhida no momento da 1ª consulta (amostra imediata) e a segunda na manhã seguinte, em casa ao acordar (amostra matinal).

Tosse Crónica:

As causas de tosse por mais de 2 semanas são muitas e devem ser pensadas na elaboração da história clínica para que não sejam feitos sobrediagnósticos de tuberculose. A norma de todos os doentes com tosse há mais de 2 semanas, e que não sofram de outra doença crónica conhecida, como a asma brônquica (atenção aos casos de TB associada devido ao uso prolongado de corticosteroides), bronquiectasias, DPOC, insuficiência cardíaca etc., é de realizarem um ciclo de baciloscopias da expectoração.  Apenas 10-15% dos casos a quem se pede o exame directo de expectoração, terão baciloscopia positiva.

Causas  pulmonares mas frequentes de tosse crónica: TB ou outras micobacterioses e suas sequelas, Pneumonias virais, bacterianas ou fúngicas, Asma brônquica, Doença Pulmonar Obstructiva Crônica – DPOC, Bronquiectasias, Infecção Respiratória Aguda (IRA)- sequelas, Abcesso pulmonar, Micoses e parasitoses pulmonares, Sarcoidose, S.Kaposi pulmonar.

Outras causas frequentes: TB da laringe, Rinite alérgica, Laringite/faringite/otite, Insuficiência cardíaca esquerda, Hipertensão arterial, Estenose mitral.

Hemoptises:

As hemoptises podem surgir na tuberculose pulmonar, em especial nas formas cavitadas e nas sequelas (bronquiectasias, cavidade residual, aspergiloma, aneurisma de Rasmussen). As causas de hemoptises podem ser várias e devem ser lembradas perante o doente que as apresenta. Cerca de 15% dos casos com TBP apresentam  hemoptises e são sempre uma emergência médica pelo risco de vida que representam, sobretudo devido à asfixia (hemoptises fulminantes).

Causas comuns das hemoptises:  Tuberculose activa e suas sequelas, Bronquiectasias, Enfarte pulmonar, Carcinoma brônquico, Abcesso pulmonar, Bronquite aguda, Bronquite crónica.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Exame directo (baciloscopia): O exame directo da expectoração (baciloscopia) é o meio de diagnóstico mais usado nos casos de TB pulmonar. A sua técnica é simples, rápida e barata.  Pode ser também  utilizado no diagnóstico da TB extrapulmonar (em qualquer líquido corporal ou material de biópsia) embora a  rentabilidade seja muito baixa. Contudo, o exame directo do aspirado ganglionar (punção aspirativa com agulha fina ) dos gânglios periféricos tem uma alta rentabilidade.

O exame directo usando a coloração de Zielh- Neelsen é o meio de diagnóstico utilizado em todo o país e a sua realização é obrigatória  no diagnóstico da tuberculose pulmonar nos adultos mesmo se o doente não conseguir expectorar (colhe-se a saliva).

Cultura: Recomendada em casos suspeitos com baciloscopia negativa, para diagnóstico de formas extrapulmonares, em casos de resistência às drogas, e para descartar infecção por micobactérias não tuberculosas.

Parâmetros diagnósticos

TESTE DE MANTOUX OU TESTE DE SENSIBILIDADE À TUBERCULINA (TST)

O teste de Mantoux (ou TST) consiste na injecção intradérmica da tuberculina, um produto obtido de um filtrado de cultivo de sete cepas seleccionadas do M.tuberculosis esterilizado e concentrado.  Em pessoas previamente expostas ao bacilo da tuberculose, pode desencadear uma reação inflamatória no local da injecção.  A reacção ao TST traduz a existência de contacto prévio com o bacilo da tuberculose.

 Em Moçambique o teste de Mantoux é apenas indicado em crianças com um quadro clínico sugestivo de Tuberculose, e nas quais não é encontrada a fonte da infecção, isto é, não há ninguém no entorno próximo da criança com diagnóstico de TB ou com um quadro clínico sugestivo de TB.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

A radiografia  do tórax (RXT) é apenas sugestiva de TB activa, nenhuma imagem radiológica é diagnóstica de TB activa. Não há nenhuma imagem radiológica característica da TB pulmonar. A história clínica cuidadosa e em especial o exame bacteriológico da expectoração são as bases para um diagnóstico correcto. No país, as patologias que mais frequentemente se confundem com a TB pulmonar activa são : pneumonias (de notar contudo, que a TB pode ter uma apresentação radiológica de condensação lobar semelhante às pneumonias) em especial a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, bronquiectasias, sequelas de TB, fibrose quística, doenças ocupacionais, insuficiência cardíaca, tumores do pulmão, entre outros.

PREVENÇÃO

O técnico de saúde é um profissional chave para o controle efectivo da tuberculose no âmbito geográfico da sua Unidade Sanitária, no contexto das actividades de prevenção deve realizar as seguintes com o apoio do Oficial da Tosse:

• Divulgar para sua comunidade a tuberculose como importante problema de saúde pública actual.
• Orientar a população quanto à transmissão aérea da tuberculose e às medidas de prevenção que podem ser adoptadas.
• Para interromper a cadeia de transmissão da doença é fundamental a descoberta oportuna dos casos de tuberculose activa. Sendo assim, a busca activa de sintomáticos respiratórios deve ser estratégia prioritária.
• Realizar busca activa dos pacientes em tratamento que não comparecerem ao serviço de saúde quando agendados.
• Estar atento, em todos os encontros com a comunidade, aos principais sintomas da tuberculose (tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna), assim como divulgá-los, e fazer o encaminhamento dos casos suspeitos para a Unidade Sanitária.

É muito importante manter as comunidades e os pacientes educadas sobre a Prevenção e Controlo da Infecção para a TB, de maneira a estarem cientes da importância das medidas de controlo da infecção de TB, e que possam aderir à estas práticas, especialmente àquelas relativas à etiqueta da tosse, higiene respiratória e, separação de pacientes TB infecciosos. Deve-se informar que o tratamento para TB está disponível na Unidade Sanitária, dura no mínimo seis meses e deve ser feito até o final para que se alcance a cura, e orientar e encaminhar os contactos ao serviço de saúde para avaliação clínica e possível diagnóstico e tratamento.

Medidas preventivas gerais

Salienta-se uma vida saudável :

• Alimentação variada, reforçada e várias vezes ao dia, em que as carnes (de preferência brancas), peixes, aves  e ovos devem ser muito bem cozidos, não comer produtos lácteos não pasteurizados e os vegetais e as  frutas muito bem lavados.
• Dormir 7 a 8 horas por dia.
• Prática regular de exercício.
• Consumo de bebidas alcoólicas com moderação.
• Abstenção do tabaco e ambientes poluídos.
• Mantenha uma boa higiene pessoal e tente passar o máximo de tempo possível ao ar livre, ao ar fresco
• Higiene dos alimentos.
• BCG à nascença.

TABACO E A TUBERCULOSE

Estudos têm sido publicados desde 1918, demonstrando a forte associação entre a  o uso do tabaco (activo ou passivo) a incidência da TB pulmonar,  resistência aos medicamentos, recorrência da TB e mortalidade. Uma em cada cinco mortes por TB poderia ser evitada se os doentes com TB não fumassem!

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA e TERCIÁRIA

• Diagnóstico e tratamento precoce dos casos de TB infecciosa
• Prevenção da transmissão do HIV
• TPI (Tratamento Preventivo com Isoniazida) nás grávidas HIV seropositivas
• TARV nas PVHS (restaura o sistema imune)
• Controlo da infecção nas Unidades Sanitárias
• Controlo do leite e carne de bovinos e caprinos

REFERÊNCIAS

• MISAU/DNSP; Manual Clínico de Tuberculose e TB/HIV para Clínicos, Maputo Moçambique. 2012.
• MISAU/DNSP/Programa Nacional de Controlo da Tuberculose; Política e Plano Nacional de Controlo da Infecção para a Tuberculose em Unidades Sanitárias e ambientes conglomerados de Moçambique. Maputo. 2010.
• Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde; Cartilha para o Agente Comunitário de Saúde Tuberculose. Brasilia, Brasil. 2017.
• Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde/ Tele-Lab; Tuberculose Diagnóstico Laboratorial Baciloscopia (Video).

MALÁRIA: MEDIDAS DE PREVENÇÃO

A malária é uma doença infecciosa causada por um parasita unicelular (protozoário) do género Plasmodium (P). Existem quatro espécies de Plasmodium que transmitem malária em humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. As duas primeiras espécies causam a maior parte dos casos de malária humana. O P. falciparum é responsável pela maior parte de casos graves e mortalidade por malária

Cólera: Medidas de Prevenção

A cólera é uma doença diarreica aguda causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, através da ingestão de alimentos ou água contaminados pela bactéria Vibrio cholerae. Apenas dois sorogrupos (existem cerca de 190) dessa bactéria são produtores da enterotoxina, o V. cholerae O1 (biotipos “clássico” e “El Tor”) e o V. cholerae O139. Tem um período de incubação curto, que varia de duas horas a cinco dias, e manifesta-se com diarreia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e cãibras, que quando não tratada prontamente, pode evoluir para a desidratação grave, e distúrbio eletrolítico, acidose e colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal e, consequentemente a morte em poucas horas.

Modo de transmissão

Uma vez que a transmissão da cólera está associada à gestão inadequada do meio ambiente, a falta de água potável, higiene individual e colectiva deficiente, a transmissão ocorre, principalmente, pela ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vómitos de um doente ou portador. A contaminação de rios ocorre pelo tratamento inadequado de água e esgoto (com fezes e vômito de pessoas contaminadas). A variedade El Tor, mais resistente a vida aquática, é mais virulenta. A contaminação pessoa a pessoa é também importante na cadeia epidemiológica.

Manifestações clínicas:

A cólera manifesta-se de forma variada, desde infecções inaparentes até diarreia profusa e grave. Além da diarreia, podem surgir vômitos, dor abdominal e, nas formas severas, cãibras, desidratação e choque. A febre não é uma manifestação comum. Portanto, a doença pode manifestar-se de 2 formas:

• Na forma grave, os casos graves mais típicos (menos de 10% do total), o início é súbito, com diarreia aquosa, profusa, com inúmeras dejeções diárias, por vezes do tipo “água de arroz” e cheiro a peixe, com ou sem vómitos, dor abdominal e cãibra. A diarreia e os vômitos, nesses casos, determinam uma extraordinária perda de líquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora. A desidratação não corrigida levará a uma deterioração progressiva da circulação, da função renal e do balanço hidroeletrolítico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequência, sobrevém choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulsão e coma em crianças), ocasionando a morte, em 6 horas.

• A forma leve ou oligossintomática, apresenta-se com diarreia leve, como acontece na maioria dos casos. Cerca de 80% das pessoas infectadas com o vibrião colérico são assintomáticas, embora a bactéria esteja presente nas suas fezes e sejam eliminadas de volta para o meio ambiente, podendo potencialmente infectar outras pessoas, ou a água e os alimentos.

Avaliação clínica e tratamento do paciente

http://localhost/2019/03/colera-avaliacao-clinica-e-tratamento/

Prevenção

• Mudança de comportamento quanto a higiene e saneamento de meio ambiente
• Purificar a água antes de consumir (pode ser usado cloro).
• Fazer uma boa higiene pessoal.
• Proteger os alimentos do contato com moscas.
• Evitar o consumo de alimentos crus.
• Disposição adequada de excretas (construção de latrinas).
• Proteger os doentes do contato das moscas.
• Investigar os casos de aparição da doença no grupo.
• A vacinação oral

Promovendo as medidas preventivas

O técnico de saúde para além das sessões de educação sobre saúde que efectua junto á população seja dentro da Unidade Sanitária ou na Comunidade, deve aproveitar o momento de distribuição de materiais (redes mosquiteiras, certeza ou javel, sabão, ou outros) para disseminar mensagens que promovam a mudança de comportamento das pessoas. Por exemplo, quanto estiver a distribuir sabão, aproveita a ocasião para disseminar mensagens sobre a necessidade de se lavar as mãos com água e sabão e como fazer de forma correcta, principalmente depois de usar a latrina.

Mensagens para a Comunidade

As famílias e a comunidade em geral precisam de água para o consumo em quantidade suficiente e boa qualidade. Em situação de emergência, é ainda mais importante que toda água seja tratada antes de beber.

Tratamento e conservação da água para beber

• A água pode ser tratada com Certeza, javel ou cloro, e o técnico de saúde deve promover e/ou ajudar a comunidade a tratar a água directamente a partir da fonte de água.
• Se for com Certeza, coloca-se uma tampinha do frasco no bidão de 20 litros de água. Depois de colocar Certeza, espera-se 30 minutos antes de beber até fazer efeito, eliminando as bactérias.
• Se for javel, colocam-se 2 colheres de chá por cada bidão de 20 litros.
• Se não tiver Certeza, javel ou cloro, a água pode ser fervida por pelo menos 5 minutos e deixa-se arrefecer antes de beber.
• Toda água deve ser guardada em recipientes limpos e tapados durante o transporte das fontes de água e depois de tratada ou fervida.
• É importante conservar a água para beber em lugares seguros, fora do alcance das crianças e dos animais.

Higiene das mãos

Lavar as mãos as mãos com água e sabão é uma forma de evitar as doenças diarreicas em geral, incluindo a cólera. Por isso deve-se sempre lavar as mãos com água e sabão antes de comer, amamentar ou dar de comer as crianças, preparar os alimentos ou depois de usar a latrina.

As mãos devem ser lavadas com água corrente (da torneira ou deitando com uma caneca) e sabão. O vídeo a seguir mostra uma forma prática de condicionar a disposição de água para a lafvagem das mãos.

Tratamento e conservação dos alimentos

A comida deve-se tapar para evitar o contacto com poeiras e, principalmente, o contacto com as moscas ou outros vectores que podem transportar micróbios nas suas patas.

Os vegetais destinados para consumo em saladas ou cruas, e as frutas devem ser bem lavadas com água tratada, pois podem ter bactérias ou micróbios causadores de doenças.

Uso correcto e limpeza das latrinas

As fezes são fonte de infecção quanto expostas ao ar livre. As moscas que poisam nas fezes deixadas ao ar livre podem transportar nas suas patas os micróbios que existem nas fezes até os alimentos, a comida ou água, contaminando-as. Por isso, é que se deve usar sempre a latrina e mantê-la tapada e limpa. As crianças também devem aprender a usar a latrina.

O técnico de saúde, em caso de emergências, deve promover e mobilizar as famílias afectadas para participar na construção de latrinas comunitárias, seja nos centros de acomodação temporânea, seja nos bairros de nova relocação.

As latrinas devem ser mantidas limpas e tapadas. A cinza é um óptimo produto para a desinfectar as latrinas e reduzir o cheiro.

Referências

• MISAU/Direcção Nacional de Saúde Pública/Departamento de Epidemiologia; Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de Outras Diarreias Agudas – 4ª. Edição. Maputo, Moçambique. 2016.
• INGC & UNICEF; Guião para Activistas em Situação de Emergência. 2ª Edição. 2013.
• Global Health Media Project & Yony Goodman; The Story of Cholera (Video)
• UNICEF; Lavar as mãos evita doenças e salva vidas (Video)

Características do SHANCHOL – Vacina contra à Cólera utilizada na actual Campanha em Sofala Moçambique – Abril 2019

INFORMAÇÃO DE PRESCRIÇÃO

Composição Qualitativa e Quantitativa

Cada dose oral de 1,5 ml contém

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

Shanchol é indicado para imunização ativa contra o Vibrio cholerae. A vacina pode ser administrada a qualquer pessoa acima de 1 ano de idade. Não estão disponíveis dados para a segurança e eficácia da vacina em bebês (menos de 1 ano de idade). O início mais precoce da proteção pode ser esperado 7-10 dias após a conclusão da série primária da vacina.

POSOLOGIA

A dose recomendada da vacina (1,5 mL) deve ser administrada por via oral. O esquema primário de imunização consiste em duas doses administradas em um intervalo de pelo menos duas semanas. Shanchol não deve ser administrado por via parenteral (intramuscular, subcutânea ou intravenosa). A vacina é recomendada apenas para administração oral.

CONTRA-INDICAÇÕES

Shanchol não deve ser administrado a indivíduos com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina, ou ter apresentado sinais de hipersensibilidade após administração prévia da vacina. O formaldeído é utilizado durante o processo de fabricação e pequenas quantidades podem estar presentes no produto final. Deve ter-se precaução em indivíduos com hipersensibilidade conhecida ao formaldeído. Como com todos os produtos, a possibilidade de reações alérgicas em pessoas sensíveis aos componentes da vacina deve ser avaliada. Tal como com outras vacinas, a imunização com o Shanchol deve ser retardada na presença de qualquer doença aguda, incluindo doença gastrointestinal aguda ou doença febril aguda. Uma doença menor, como uma infecção leve do trato respiratório superior, não é um motivo para adiar a imunização.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS

A vacinação deve ser precedida por uma revisão do histórico médico (especialmente em relação à vacinação prévia e a possível ocorrência de eventos indesejáveis) e um exame clínico. Como com qualquer vacina, a imunização com o Shanchol pode não proteger 100% das pessoas susceptíveis. Esta vacina não é um substituto para a terapia no caso de indivíduos suspeitos de sofrer de cólera ou que apresentem sinais e sintomas de um episódio agudo de doença gastrointestinal ou diarreia aquosa aguda.

Pessoas imunocomprometidas (subsequentes a uma doença ou terapia imunossupressora) podem não obter a resposta imunológica esperada após a vacinação com o Shanchol. Se possível, na opinião do médico, deve ser dada a devida atenção ao adiamento da vacinação até após a conclusão de qualquer tratamento imunossupressor.

Como com todas as vacinas, o tratamento médico apropriado deve estar sempre prontamente disponível no caso de um evento raro de reações anafilácticas após a administração da vacina. Por esta razão, recomenda-se que o vacinado permaneça sob supervisão médica por pelo menos 30 minutos após a vacinação.

POPULAÇÕES ESPECIAIS

HIV/ SIDA

A segurança e a resposta imune do Shanchol não foram avaliadas clinicamente em indivíduos com HIV / AIDS. No entanto, o Shanchol é uma vacina inativada administrada por via oral e age localmente no intestino. Portanto, teoricamente, não se espera que a vacina aumente o risco de cólera em um indivíduo com HIV/ SIDA, mas a vacina pode não provocar a resposta imune esperada e a proteção devido ao estado imunossupressor subjacente.

Gravidez e aleitamento

Não foram realizados estudos clínicos específicos para avaliar a segurança e imunogenicidade de Shanchol em mulheres grávidas ou lactantes e para o feto. A vacina não é, portanto, recomendada para uso durante a gravidez ou durante a lactação. No entanto, o Shanchol é uma vacina morta que não se replica, é administrada por via oral e actua localmente no intestino. Portanto, na teoria, Shanchol não deve representar nenhum risco para o feto humano. A administração de Shanchol a mulheres grávidas ou lactantes pode ser considerada após avaliação cuidadosa dos benefícios e riscos em caso de emergência médica ou epidemia.

População pediátrica

Dados para a segurança e eficácia da vacina em lactentes (menos de 1 ano de idade) não estão disponíveis. A vacina não é, portanto, recomendada para uso em bebês.

REAÇÕES ADVERSAS CONHECIDAS ASSOCIADAS A SHANCHOL

Os seguintes eventos adversos são conhecidos por ocorrerem com o uso de Shanchol. Gastroenterite aguda, diarreia, febre, vômitos, dor abdominal, coceira, erupção cutânea, náusea, fraqueza, tosse, vertigem, secura da boca, úlcera oral (rara), dor de garganta (rara) e amarelecimento da urina (raro). Foi observado que a incidência de eventos adversos é menor após a segunda dose em comparação com a primeira.

MECANISMO DE ACÇÃO

Shanchol consiste em V. cholerae morta. Mostrou-se ser eficaz para administrar a vacina por via oral, o que induz imunidade local. A vacina actua localmente no trato gastrointestinal para induzir uma resposta de anticorpos IgA (incluindo memória) comparável àquela induzida pela própria doença da cólera. Os anticorpos intestinais antibacterianos impedem que as bactérias se liguem à parede intestinal, impedindo assim a colonização de V. cholerae O1 e V. cholerae O139. A proteção contra a cólera é específica tanto para o biótipo quanto para o sorotipo.

EXPERIÊNCIA CLÍNICA

Um estudo duplo-cego, randomizado, placebo controlado foi realizado em Calcutá, na Índia. Um total de 101 (50 vacinas e 51 placebo) adultos saudáveis ​​(homens e mulheres não grávidas) com idades entre os 18 e os 40 anos e 100 (50 vacinas e 50 placebo) crianças e adolescentes saudáveis ​​(homens e mulheres não grávidas) com 1 a 17 anos foram administradas duas doses de Shanchol ou placebo em um intervalo de duas semanas. Após 2 doses de imunização, 53% dos adultos e 80% das crianças vacinadas apresentaram um aumento ≥4 vezes nos títulos séricos de anticorpos vibriocidas do V. cholerae O1. Este estudo mostrou que um regime de 2 doses de Shanchol é seguro, bem tolerado e imunogênico em uma área endêmica de cólera.

Um ensaio de campo controlado por placebo, duplo cego, aleatorizado e controlado foi realizado em Calcutá, na Índia. Este estudo clínico de Fase III foi conduzido para avaliar a eficácia e segurança do regime primário de duas doses de Shanchol em uma área endêmica de Calcutá, na prevenção de diarréia severa por Vibrio cholerae O1 confirmada por cultura e o suficiente para o paciente procurar tratamento em uma unidade de saúde.

Um total de 66.900 indivíduos com idade de um ano ou mais receberam duas doses de Shanchol ou placebo em um intervalo de pelo menos duas semanas. Os sujeitos do estudo foram acompanhados por um período total de cinco anos após a vacinação. Mais de cinco anos de acompanhamento, houve 69 episódios de cólera no grupo da vacina e 219 episódios no grupo placebo. O Shanchol forneceu 65% de proteção contra a infecção clínica por V. cholerae O1 em uma área endêmica por pelo menos cinco anos após a vacinação. A proteção geral foi mantida por 5 anos de acompanhamento.

Não foram detectadas diferenças significativas na proteção vacinal cumulativa de 5 anos entre diferentes grupos etários na vacinação. A proteção das vacinas foi claramente evidente no terceiro a quinto anos de acompanhamento em pessoas vacinadas com cinco ou mais anos de idade e durante o segundo ano em crianças vacinadas em 1-4 anos de idade. Não houve diferenças estatisticamente significativas na ocorrência de eventos adversos relatados entre os receptores de vacina e placebo. Os eventos adversos mais comuns relatados foram diarréia, febre, vômitos e dor abdominal. Este estudo realizado em indivíduos com idade igual ou superior a um ano (sem limite superior de idade), juntamente com os outros estudos não essenciais, formou a base para o licenciamento e a pré-qualificação da OMS da Shanchol.

…

Na Guiné, em 2012, foi organizada a primeira campanha de vacinação em massa usando uma vacina oral contra a cólera de duas doses (Shanchol) como medida de controle adicional para responder à epidemia de cólera em todo o país. Este foi o primeiro uso em larga escala da vacina oral contra a cólera como uma medida de controle de surtos na África; 312.650 doses de vacina foram administradas durante duas rodadas de vacinação em dois distritos costeiros da Guiné. A viabilidade, oportunidade de implementação e custo de entrega foram semelhantes aos de outras campanhas de vacinação em massa. A campanha foi bem aceite pela população, uma alta cobertura vacinal foi alcançada. Nenhum evento adverso grave foi notificado

FORMA FARMACÊUTICA

Shanchol é suspensão para administração oral.

VALIDADE

A data de validade da vacina é indicada no rótulo e na embalagem.

PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO

O Shanchol deve ser armazenado a temperaturas entre + 2ºC e + 8ºC. Não congele. Descarte se a vacina foi congelada.

APRESENTAÇÃO

Frascos de vidro contendo 1,5 mL em dose única.

INSTRUÇÃO DE UTILIZAÇÃO / MANUSEAMENTO

A vacina é apresentada como uma suspensão. Após agitação vigorosa do frasco, 1,5 mL deve ser derramado na boca do individuo. A administração da vacina pode ser opcionalmente seguida por água para facilitar a ingestão, se necessário. A vacina pode alternativamente ser administrada, em indivíduos mais jovens, utilizando uma seringa descartável (sem agulha) para retirar o conteúdo do frasco, que é então esguichado para a boca da criança. Shanchol não deve ser administrado por via parenteral (intramuscular / subcutânea ou intravenosa). A vacina é recomendada apenas para administração oral.

Instrução para Abrir Selo de Alumínio:

Fabricado por

Shantha Biotechnics Private Limited, India.

Referências:

Tradução e resumo do Prospecto Farmacológico do Shanchol – Shantha Biotechnics Private Limited. India.

Referências citadas no prospecto farmacológico do produto:

1. PLoS ONE 2008; 3 (6): e2323.
2. Lancet2009; 374: 1694-1702.
3. PLoSNegl Trop Dis. 2011; 5 (10): e1
4. Lancet Infectious Diseases 2013; 13 (12): 1050-1056.
5. Clinical Infectious Diseases 2013; 56 (8): 1123-31.
6. Vacina 2011; 29: 8285-8292.
7. Vacina 2009; 27: 6887-6893.
8. Dados em arquivo. Shantha Biotechnics Private Limited.
9. Am J. Trop. Med. Hyg., 89 (4), 2013, pp. 671-681.
10. 10 Am. J. Trop. Med. Hyg., 89 (4), 2013, pp. 617-624.
11. PLoS Med 2013; 10 (9): e1001512. 12. PLoS Negl Trop Dis 2012; 7 (10): e2465.

CARACTERÍSTICAS DO DUKORAL – VACINA CONTRA A CÓLERA

NOME DO MEDICAMENTO

Dukoral suspensão e granulado efervescente para suspensão oral

Vacina contra a cólera (oral, inativada)

COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Cada dose de suspensão da vacina (3 ml) contém:

− Um total de 1,25×1011 bactérias das seguintes estirpes inactivadas:

Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clássico e biotipo El Tor, e Vibrio cholerae O1 Ogawa, biotipo clássico,

− Subunidade B da toxina da cólera recombinante (rCTB) 1 mg (produzida em V. cholerae O1 Inaba, biotipo clássico estirpe 213.)

Excipientes:

2,0 mg de fosfato monossódico di-hidratado, 9,4 mg de fosfato de sódio dibásico di-hidratado, 26 mg de cloreto de sódio, 3600 mg de bicarbonato de sódio, 400 mg de carbonato de sódio anidro, 30 mg de sacarina sódica, 6 mg de citrato de sódio. Uma dose contém aproximadamente 1,1 g de sódio. Outros excipientes.

FORMA FARMACÊUTICA

Suspensão e granulado efervescente para suspensão oral.

A suspensão, acondicionada num frasco, é esbranquiçada. O granulado efervescente, acondicionado numa saqueta, é branco. 

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Indicações terapêuticas

Dukoral é indicado para a imunização activa contra a doença provocada pelo Vibrio cholerae serogrupo O1 em adultos e crianças a partir dos 2 anos de idade que visitam áreas endémicas/ epidémicas.

Dukoral não deve substituir as medidas protetoras padrão. No caso de diarreia, devem ser instituídas medidas de reidratação.

Posologia e modo de administração

Posologia

Programa de vacinação primária

O curso primário padrão da vacinação com Dukoral contra a cólera é constituído por 2 doses para o adulto e criança a partir dos 6 anos de idade. As crianças entre os 2 e os 6 anos de idade devem receber 3 doses. As doses devem ser administradas a intervalos mínimos de uma semana. Caso decorram mais de 6 semanas entre as doses, o curso de imunização primária deve ser reiniciado. A imunização deve ser concluída pelo menos 1 semana antes da possível exposição a V. cholerae O1.

Dose de reforço

Para uma proteção mantida contra a cólera, recomenda-se uma dose única de reforço em 2 anos para o adulto e criança a partir dos 6 anos de idade, e no prazo de 6 meses para a criança entre os 2 e 6 anos de idade. Os dados imunológicos e sobre a duração da proteção sugerem que se tiverem decorrido menos de 2 anos depois da última vacinação para adultos e até 6 meses para crianças entre os 2 e os 6 anos se deve administrar uma dose de reforço. Se tiverem decorrido mais de 2 anos desde a última vacinação (mais de 6 meses para crianças entre os 2 e os 6 anos), o curso primário deve ser repetido.

Crianças com menos de 2 anos de idade

Em ensaios de segurança e imunogenicidade, procedeu-se à administração de Dukoral em crianças entre 1 e 2 anos de idade, mas a sua eficácia protetora não se encontra estudada neste grupo etário. Por conseguinte, a utilização de Dukoral não é recomendada em crianças com menos de 2 anos de idade.

Idosos

Apenas existem dados muito limitados sobre a eficácia protetora da vacina em indivíduos com 65 ou mais anos de idade.

Modo de administração

A vacina é administrada por via oral. Antes da ingestão, a suspensão deve ser misturada com uma solução tampão (bicarbonato de sódio). O bicarbonato de sódio é fornecido sob a forma de granulado efervescente que deve ser dissolvido num copo de água fria (aproximadamente 150 ml). Pode ser utilizada água clorada. A suspensão da vacina deve ser depois misturada com a solução tampão e bebida no prazo de 2 horas. Deve evitar-se a ingestão de sólidos e líquidos 1 hora antes e 1 hora depois da vacinação. A administração oral de outros fármacos deve ser evitada durante 1 hora antes e 1 hora depois da administração de Dukoral.

Crianças entre os 2 e os 6 anos de idade: metade da solução tampão deve ser rejeitada, e a parte restante (aproximadamente 75 ml) é misturada com a totalidade do conteúdo do frasco da vacina. 

Contraindicações

Hipersensibilidade às substâncias activas, a qualquer um dos excipientes mencionados ou ao formaldeído.

A administração de Dukoral deve ser adiada em indivíduos apresentando doença gastrointestinal aguda ou doença febril aguda. 

Advertências e precauções especiais de utilização

Dukoral confere proteção específica contra o Vibrio cholerae do serogrupo O1. A imunização não protege contra V. cholerae do serogrupo O139 nem contra outras espécies de Vibrio.

Em indivíduos infectados pelo VIH, os dados disponíveis relativamente à imunogenicidade e segurança da vacina são limitados. A eficácia protetora da vacina não se encontra estudada. A imunização de indivíduos infetados pelo VIH pode induzir aumentos transitórios da carga viral. Dukoral pode não induzir níveis protetores de anticorpos em indivíduos com doença avançada pelo VIH. No entanto, um estudo de eficácia, realizado numa população com elevada prevalência de VIH, revelou uma proteção similar à observada noutras populações.

A vacina não confere uma proteção completa, sendo importante cumprir adicionalmente medidas protetoras padrão para evitar a cólera. 

Interações medicamentosas e outras formas de interação

A vacina é lábil aos ácidos. A ingestão de líquidos e/ou sólidos aumenta a produção de ácido no estômago e pode reduzir os efeitos da vacina. Por conseguinte, deve evitar-se a ingestão de sólidos e líquidos 1 hora antes e 1 hora depois da administração de Dukoral.

Deve evitar-se a administração de outras vacinas e medicamentos por via oral 1 hora antes e 1 hora depois da vacinação.

Fertilidade, gravidez e aleitamento

Não existem dados disponíveis de estudos em animais no que respeita à toxicidade reprodutiva. Depois de uma cuidadosa análise da relação benefícios/riscos, a vacina pode ser administrada durante a gravidez e amamentação, embora não se tenha efetuado qualquer ensaio clínico específico para avaliar este aspecto.

Efeitos indesejáveis

Reações adversas nos ensaios clínicos

A segurança de Dukoral foi avaliada em ensaios clínicos, incluindo adultos e crianças a partir dos 2 anos de idade e efectuados em países endémicos e não endémicos para a cólera e Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) produtora de enterotoxina lábil ao calor (LT).

Durante os ensaios clínicos foram administradas mais de 94.000 doses de Dukoral. As reações adversas notificadas com maior frequência, tais como sintomas gastrointestinais incluindo dor abdominal, diarreia, perda de consistência das fezes, náusea e vómitos, ocorrem com frequências semelhantes nos grupos de vacina e placebo.

Classificação de frequência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥1/100, <1/10); pouco frequentes (≥1/1.000, <1/100); raros (≥1/10.000, <1/1.000); muito raros (<1/10.000), desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Doenças do metabolismo e da nutrição – Raros: Perda / diminuição do apetite; Muito raros: Desidratação.

Doenças do sistema nervoso – Pouco frequente: Cefaleias; Raros: Tonturas; Muito raros: Sonolência, insónias, desmaios, redução do paladar.

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino – Raros: Sintomas respiratórios (incluindo rinite e tosse).

Doenças gastrointestinais – Pouco frequentes: Diarreia, cólicas abdominais, dor abdominal, aumento dos ruídos gástricos/ abdominais (gases), desconforto abdominal; Raros: Vómitos, náuseas; Muito raros: Odinofagia, dispepsia.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos – Muito raros: Sudação, exantema.

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos – Muito raros: Dores articulares

Perturbações gerais e alterações no local de administração – Raros: Febre, mal-estar geral; Muito raros: Fadiga, calafrios.

Reações adversas na vigilância pós-comercialização

Em baixo, enumeram-se as reações adversas adicionais, notificadas durante a vigilância pós comercialização.

• Infeções e infestações: Gastroenterite
• Doenças do sangue e do sistema linfático: Linfadenite
• Doenças do sistema nervoso: Parestesias
• Vasculopatias: Hipertensão arterial
• Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia, aumento da expetoração
• Doenças gastrointestinais: Flatulência
• Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Urticária, angioedema, prurido
• Perturbações gerais e alterações no local de administração: Dor, síndrome gripal, astenia, calafrios

Sobredosagem

Os dados referentes à sobredosagem são limitados. As reações adversas notificadas são consistentes com as observadas depois da administração recomendada. 

PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo fármaco terapêutico: Vacinas bacterianas, código ATC:J07AE01

Mecanismo de ação

A vacina contém bactérias V. cholerae O1 totais mortas e a subunidade B recombinante não tóxica da toxina da cólera (CTB). Estão incluídas na vacina estirpes bacterianas dos serotipos Inaba e Ogawa e dos biótipos El Tor e Clássico. Dukoral é administrado por via oral com tampão de bicarbonato, que protege os antigénios contra o ácido gástrico. A vacina actua induzindo a formação de anticorpos contra os componentes bacterianos e CTB. Os anticorpos antibacterianos intestinais impedem que a bactéria se fixe à parede intestinal, impedindo consequentemente a colonização de V. cholerae O1. Os anticorpos intestinais antitoxina impedem que a toxina da cólera se fixe à superfície da mucosa intestinal, prevenindo consequentemente os sintomas diarreicos mediados pela toxina.

A toxina lábil ao calor (LT) da E. coli enterotoxigénica (ETEC) é estrutural, funcional e imunologicamente semelhante a CTB. As duas toxinas apresentam uma reação cruzada do ponto de vista imunológico.

Eficácia contra a cólera

Eficácia de proteção contra cólera foi avaliada durante duas campanhas de vacinação em massa, realizadas em Moçambique (dezembro de 2003 – janeiro de 2004) e em Zanzibar (fevereiro de 2009 – maio de 2010). No estudo de controlo do caso, realizado durante a campanha de vacinação em massa em Moçambique, a eficácia de proteção de 2 doses de Dukoral foi 84% (IC a 95%: 43, 95; análise por protocolo; p = 0,005) para os 5 meses iniciais do seguimento.

PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO

Conservar no frigorífico (2ºC – 8ºC).

Não congelar.

Este medicamento mantém-se estável a temperaturas até 25°C durante um período de 14 dias, se conservado na embalagem exterior, com frasco e saqueta selados. No fim deste período, o medicamento deve ser utilizado ou eliminado.

Referência:

Tradução e resumo do artigo: European Medicines Agency/ Science Medicines Health; Relatório Público Europeu de Avaliação (EPAR) relativo ao Dukoral, 2014.  https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dukoral-epar-product-information_en.pdf

RISCOS E BENEFÍCIOS DA VACINAÇÃO CONTRA CÓLERA NAS MULHERES GRÁVIDAS

O documento de posicionamento da OMS de 2010 sobre as vacinas contra a cólera, menciona especificamente as mulheres grávidas como um grupo que é “especialmente vulnerável a doenças graves e para as quais as vacinas não são contra-indicadas” e, portanto, um possível alvo para a vacinação.

A documentação actual dos produtores de VOCs pré-qualificados da OMS sobre seu uso durante a gravidez indica o seguinte:

Documentação Dukoral®

O folheto informativo da Dukoral® afirma que “A vacina pode ser administrada durante a gravidez e para mulheres lactantes.” No entanto, a monografia do produto Dukoral® afirma o seguinte: “O efeito do Dukoral® no desenvolvimento embrio-fetal não foi avaliado e não foram realizados estudos sobre toxicidade reprodutiva em animais. Não há estudos clínicos específicos realizados em função de este tema. A vacina não é, portanto, recomendada para uso na gravidez. No entanto, Dukoral® é uma vacina inativada que não se replica. Dukoral® também é administrado por via oral e actua localmente no intestino. Neste sentido, em teoria, Dukoral® não deve representar nenhum risco para o feto humano. A administração de Dukoral® a mulheres grávidas pode ser considerada após avaliação cuidadosa dos benefícios e riscos. ”

Instruções do folheto informativo Shanchol ™

“Não foram realizados estudos clínicos específicos para avaliar a segurança e imunogenicidade do Shanchol ™ em mulheres grávidas e para o feto. A vacina não é, portanto, recomendada para uso na gravidez. No entanto Shanchol ™ é uma vacina morta que não se replica, é administrada por via oral e actua localmente no intestino. Portanto, em teoria, Shanchol ™ não deve representar nenhum risco para o feto humano. A administração de Shanchol ™ a mulheres grávidas pode ser considerada após avaliação cuidadosa dos benefícios e riscos em caso de emergência médica ou epidemia ”.

Instruções do folheto informativo do pacote Euvichol®

“Não foram realizados estudos clínicos específicos para avaliar a eficácia e segurança do Euvichol em mulheres grávidas e no período de amamentação. Portanto, a vacina não é recomendada para uso na gravidez ”.

Esclarecimento da documentação dos produtores

Os documentos dos produtores não afirmam que a vacina é contraindicada durante a gravidez. A frase “a vacina é… não recomendado para uso na gravidez ”refere-se ao fato de que uma recomendação específica para seu uso durante a gravidez não foi feita devido à falta de dados sobre o uso da vacina em mulheres grávidas. Assim, nenhuma destas 3 vacinas é contra-indicada em mulheres grávidas.

O risco associado à cólera em mulheres grávidas

As taxas de perda fetal entre mulheres grávidas com cólera que estão em seu segundo ou terceiro trimestre variaram em estudos de 8% a 33%, enquanto as taxas de natimortos sozinhas (perdas no terceiro trimestre) entre essas mulheres em recentes estudos no Haiti e no Senegal foram encontrados 5,5 vezes e 1,8 vezes mais do que as taxas estimadas de natimortos nacionais, respectivamente.

Dois dos estudos, do Haiti e Bangladesh, também mostraram que a desidratação grave em mulheres grávidas com cólera aumenta significativamente o risco de natimortos ou abortos espontâneos – até nove vezes no estudo no Haiti. Além disso, uma parcela substancial de mulheres grávidas com cólera – 48% no Haiti – perdeu seus fetos antes de chegar ao hospital. Isto é provavelmente devido ao atraso na procura de cuidados de saúde entre as mulheres grávidas e ao facto de os fetos terem aparecido a morrer cedo no decurso da doença.

Estimar o grau de desidratação em mulheres grávidas é difícil, especialmente no final da gravidez, devido ao aumento normal no volume do plasma da mãe. Como resultado, os médicos podem subestimar o grau de desidratação. O tratamento da cólera em mulheres grávidas é, portanto, mais desafiador do que em outros pacientes e requer reposição de líquidos mais precoce e intensiva, bem como monitoramento rigoroso da reidratação.

Em conclusão, a cólera é mais grave em mulheres grávidas devido ao aumento do risco de complicações fetais e parto prematuro, associado a atrasos na busca de cuidados e dificuldades no manejo do paciente.

O risco associado à vacinação de mulheres grávidas com VOCs mortas

Nenhum ensaio clínico controlado de VOCs pré-qualificados pela OMS incluiu mulheres grávidas. No entanto, os dados disponíveis de dois inquéritos retrospectivos de mulheres vacinadas com VOC durante a gravidez – conduzidas na Guiné em 2012 e em Zanzibar em 2010 – não revelam qualquer aumento significativo nos resultados adversos maternos ou da gravidez em mulheres vacinadas em comparação com mulheres grávidas não vacinadas. Os dados de vigilância pós-comercialização do Dukoral®, bem como os dados de vigilância realizados durante o ensaio de eficácia do Shanchol ™, também não indicaram quaisquer efeitos adversos elevados em mulheres grávidas, embora tenha havido relativamente poucos relatos da sua utilização durante a gravidez.

Considerações semelhantes podem ser feitas para o perfil de segurança do Euvichol®, que tem a mesma formulação do Shanchol ™. Até hoje, não há evidências de que as vacinas mortas em geral sejam prejudiciais para as mulheres grávidas, seus fetos ou recém-nascidos e a maioria não é contra-indicada durante a gravidez. De fato, dois – vacinas contra influenza e toxóide tetânico – são especificamente recomendadas para todas as mulheres grávidas pela OMS e pelo CDC dos EUA, enquanto o CDC também recomenda a vacinação contra coqueluche durante a gravidez. O facto de a VOC ser administrada por via oral deve, em teoria, torná-la ainda mais segura do que as vacinas injetáveis ​​mortas.

Potenciais benefícios da vacinação de mulheres grávidas com VOCs

O Shanchol ™ demonstrou proporcionar 74% de proteção a adultos (com 15 anos ou mais) durante um período de cinco anos. Embora existam poucos dados sobre a eficácia de VOCs mortos em mulheres grávidas, um estudo de coorte retrospectivo na Guiné após a vacinação em massa com Shanchol® mostrou que, entre as mulheres que engravidaram após as campanhas de vacinação, a incidência de cólera foi significativamente menor nas mulheres vacinadas durante as campanhas do que naquelas que não o fizeram. O ensaio randomizado e de não-inferioridade comparando Euvichol® e Shanchol ™ realizado nas Filipinas mostrou que um esquema de duas doses com Euvichol® induz uma forte resposta vibriocida comparável àquela provocada por Shanchol ™.

Além da provável redução das perdas fetais pela prevenção da cólera durante a gravidez, a vacinação de mulheres antes, durante ou logo após a gravidez pode reduzir o risco de cólera em seus bebês ou crianças pequenas. Isto deve-se ao papel importante das mães na transmissão da doença aos seus filhos e aos efeitos da vacinação de adultos na redução do risco de cólera em crianças demasiado jovens para receber a vacina. Numa reanálise de dados do ensaio clínico de vacinas orais mortas de cólera em Bangladesh, nas quais apenas foram vacinadas mulheres e crianças com dois anos ou mais, o risco de cólera em crianças não vacinadas com menos de dois anos de idade vivendo em áreas com alta cobertura de vacinação foi menos da metade da taxa entre crianças menores de dois anos vivendo em áreas com baixa cobertura vacinal.

Conclusão

VOCs só estão sendo fornecidos para populações consideradas de alto risco de cólera. Nessas situações, com base na análise dos riscos e benefícios, o GTFCC (WHO/ Global Task Force on Cholera Control)  considera que há benefícios consideráveis ​​e muito poucos riscos de incluir mulheres grávidas em uma campanha de vacinação. O GTFCC continuará a monitorar informações sobre a segurança da VOC durante a gravidez.

Referência:

Tradução e resumo do artigo publicado em:

https://www.who.int/cholera/vaccines/Risk_Benefits_vaccinating_pregnant_women_Technical_Note.pdf?ua=1

Malária: Diagnóstico e Tratamento

A malária é uma doença infecciosa causada por um parasita unicelular (protozoário) do género Plasmodium (P). A doença é transmitida de uma pessoa para outra através da picada de mosquitos do género Anopheles (An.). Existem quatro espécies de Plasmodium que transmitem malária em humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. As duas primeiras espécies causam a maior parte dos casos de malária humana. O P. falciparum é responsável pela maior parte de casos graves e mortalidade por malária.

Para o efeito das normas do MISAU, a malária é classificada em termos clínicos  em malária não complicada e malária complicada.

Diagnóstico

O diagnóstico da malária deve ser feito em qualquer doente que apresente uma síndrome febril aguda (suspeita) com um resultado positivo no teste de diagnóstico rápido (TDR), ou presença de Plasmodium no esfregaço de sangue.

Testes   de Diagnóstico Rápido  (TDR)                    

No País, devido à elevada prevalência do Plasmodium falciparum, são os mais indicados os testes do tipo “Histidine-richprotein 2 (HRP2)”. O teste de diagnóstico rápido pode permanecer positivo até 4 semanas após o diagnóstico inicial pelo que não deve ser usado para o seguimento do tratamento da malária.

Microscopia

Considerando que o maior volume de doentes será diagnosticado com base no TDR, recomenda-se que o resultado da microscopia seja expresso na forma de densidade parasitária (aplicável apenas para P. falciparum) em todos os doentes com pedidos de microscopia da malária.

 Tabela 1: Definição de Hiperparasitemia (Malária Grave laboratorial)

MALÁRIA NÃO COMPLICADA

Definição: Malária sintomática sem sinais de gravidade ou evidência (clínica ou laboratorial) de disfunção de órgão vital. Os sinais e sintomas de uma malária não complicada são inespecíficos e estão resumidos no quadro abaixo indicado.

Quadro clínico da Malária não complicada

A FEBRE, a CEFALÉIA e as MIALGIAS são os sintomas mais frequentes da malária não complicada em zonas de alta transmissão como é o caso de Moçambique.

Tratamento da Malária Não Complicada

1. Arteméter-Lumefantrina (AL): tratamento de eleição para o tratamento da malaria não complicada;
2. Artesunato-Amodiaquina (ASAQ): tratamento alternativo para o tratamento da malaria não complicada (casos de alergia e/ ou contraindicação do medicamento de eleição, ou na falta deste);
3. Quinino oral (primeiro trimestre da gravidez);

Deve-se evitar tratar as Síndromes Febris suspeitas de malária com antimaláricos sem confirmação laboratorial. O tratamento antimalárico deve ser dispensado apenas aos doentes com resultados positivos (TDR) e/ou quando se observam parasitas no sangue ou, excepcionalmente nos casos de suspeita em que não é possível confirmar a doença por falta dos meios auxiliares de diagnóstico (Malária clínica).

ARTEMÉTER-LUMEFANTRINA (AL):

Apresentação:

Comprimidos contendo 20 mg de Arteméter e 120 mg de Lumefantrina

Posologia:

O tratamento com Arteméter-Lumefantrina tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de acordo com o peso ou idade do doente (ver tabela 2). O tratamento deve ser administrado de 12 em 12 horas (duas vezes por dia) durante 3 dias seguidos. É importante que o doente complete os 3 dias (6 tomas) de tratamento.

Tabela 2: Dose de Arteméter – Lumefantrina a ser administrada em 3 dias

Contra-indicações:

• Primeiro trimestre da gravidez;
• História de alergia aos derivados da Artemisinina (Artesunato, Arteméter) ou à Lumefantrina.

Em presença de qualquer destas situações, deve-se passar para o Quinino oral, Artesunato –Amodiaquina de acordo com a situação de cada doente.

ARTESUNATO (AS) + AMODIAQUINA (AQ):

Apresentação:

Comprimidos contendo 25 mg/67.5 mg (crianças), 50 mg/135 mg (adolescentes) e 100 mg/270 mg (adultos) de Artesunato e Amodiaquina base, respectivamente.

Posologia:

As doses da co-administração de AS + AQ são de 4 mg/kg e 10 mg/kg de peso/dia respectivamente, durante 3 dias (Tabela 3).

 Tabela 3: Esquema de tratamento com Artesunato-Amodiaquina (combinação a dose fixa)

Contra-indicações: Artesunato+Amodiaquina (ASAQ):

• Hipersensibilidade conhecida a derivados de Artemisinina (Artesunato, Arteméter) ou a Amodiaquina;
• Primeiro trimestre da gravidez;
• Alterações hepáticas;
• Neutropenia;
• Retinopatia;

QUININO ORAL: QNN

 Indicação:

Para o tratamento da Malária Não Complicada no 1º Trimestre da Gravidez ou em casos de contra indicação de outros medicamentos da malária não complicada.

Apresentação:

Comprimidos de 300 mg sulfato de quinino.

Posologia: Dose de 10 mg/kg de 8 em 8 horas, durante 7 dias.

Para todos os outros casos, a Tabela a seguir apresenta as doses a serem administradas de acordo com o peso e a idade (Tabela 4).

 Tabela 4: Dose de Quinino a ser administrada por via oral*

* Os comprimidos devem ser tomados com água potável. Se ocorrer vómito na primeira meia hora após a administração do medicamento, deve repetir-se a toma. Se os vómitos persistirem deve ser colocada a hipótese de malária complicada.

MALÁRIA GRAVE /COMPLICADA

Definição: Num doente com parasitémia (formas assexuadas) por P. falciparum e sem outra causa óbvia para os sintomas, a presença de um ou mais dos seguintes achados clínicos ou laboratoriais, classifica o doente como sofrendo da malária complicada/grave.

Tabela  5: Manifestação Clínica da Malária Grave

Tratamento da Malária Grave/Complicada

• Artesunato injectável (EV, IM): tratamento de eleição
• Quinino injectável (EV, IM): tratamento alternativo

ARTESUNATO INJECTÁVEL:

Indicação:

Para o tratamento de todos os casos graves, incluindo mulheres grávidas em todos os trimestres e crianças menores de 5Kg de peso.

Apresentação:

Ampolas contendo 60 mg ácido artesúnico anídrico (pó) e uma ampola separada contendo solução de bicarbonato de sódio. As formas mais recentes podem apresentar uma terceira ampola contendo cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico).

Preparação:

Dissolver o pó de Artesunato 60mg com todo conteúdo (1ml) de Bicarbonato de sódio 5% (que vem no pacote). Agite por 2-3min até dissolver.

A solução de Artesunato ficará inicialmente turva e depois deve ficar transparente (após agitação)

• Para via Endovenosa (EV): adicionar 5ml de NaCl 0,9% OU Dextrose 5%
• Para via Intramuscular (IM): adicionar 2ml de NaCl 0,9% OU Dextrose 5%

Atenção: A solução deve ser preparada para administração dentro de máximo de 1 hora e não pode ser armazenada para uso posterior.

Posologia:

1. Em crianças com peso menor que 20Kg multiplicar Artesunato 3,0mg/kg pelo peso corporal para obter a quantidade de Artesunato (em mg) a ser administrada por cada dose.

1.a Em crianças com peso igual ou maior de 20Kg e adultos multiplicar 2,4 mg/kg pelo peso corporal para obter a quantidade de Artesunato (em mg) a ser administrada por cada dose.

2. Para via Endovenosa (EV): dividir o resultado do passo 1 ou 1.a) por 10 para obter a dose em ml;
3. Para a via Intramuscular (IM): dividir o resultado do passo 1 ou 1.a) por 20 para obter a dose em ml (administrar na porção anterior da coxa);

Administrar o Artesunato parenteral na quantidade obtida nos números 2 e 3 na hora 0 (admissão) seguida de 12/12 horas até completar 3 doses no 1º dia. Uma dose diária é indicada nos dias subsequentes até que o doente tolere a via oral (melhoria clínica e laboratorial) e passa para a dose completa do AL ou alternativo na dose completa (três dias). O Artesunato parenteral deve ser administrado no máximo de 7 dias.

Atenção: Logo que o doente tolere a medicação oral (pelo menos 24h após o tratamento injectável) passa para a administração oral do (Arteméter + Lumefantrina ou o alternativo) tratamento completo durante os 3 dias.

Contra-Indicações:

História de alergia aos derivados da Artemisinina (Artesunato, Arteméter)

QUININO INJECTÁVEL:

A administração rápida de quinino não é segura e nunca se deve dar directamente na veia pode levar a uma hipotensão letal.

Apresentação:

Ampolas de 300mg/ml de Dicloridrato de Quinino ou Ampolas de 600mg/2 ml de Dicloridrato de Quinino.

Posologia:

1. Dose recomendada é de 10 mg/kg de Dicloridrato de Quinino pelo peso do doente e terá a quantidade em miligramas (mg) (para uma dose máxima de 600mg).
2. Diluir o resultado do número 1 em dextrose a 5% na quantidade calculada em 10ml/kg pelo peso corporal do doente.

Administração:

Para via Endovenosa (EV): (gotas/min) durante 4 horas com intervalo de 8 em 8horas, logo que o doente tolere a via oral (mínimo 72h de medicação injectável) passar a medicação por via oral (ver tabela 4).

Atenção: Em doentes com insuficiência renal ou hepática, alterar o regime posológico para dar 10 mg/Kg de peso de 12 em 12 horas.

Contra-Indicações:

• Hipersensibilidade conhecida ao Quinino:
• Arritmias;
• Miastenia grave (risco de apneia);

Referência:

MISAU/Direcção Nacional de Saúde Pública/Programa Nacional de Controlo da Malária; Normas de Tratamento da Malária em Moçambique – 3ª. Edição. Maputo, Moçambique. 2017.

Dieta e exercícios reduzem o risco de diabetes em pessoas com HIV

27/03/2019

Autor: Roger Pebody – Editor of NAM’s website aidsmap.com and co-edits HIV & AIDS Treatment in Practice

As taxas de diabetes são mais altas em pessoas que vivem com o HIV do que na população geral, mas conselhos de estilo de vida individualizados de um nutricionista pode levar a reduções clinicamente e estatisticamente significativas da glicose, peso e outros factores de risco de acordo com um pequeno estudo realizado  em Londres na área de Medicina Diabética.

Contextualização

“Existem barreiras significativas à mudança de hábitos alimentares e de estilo de vida dentro do HIV, incluindo estigma, isolamento e desafios da imagem corporal, que devem ser levados em consideração ao projectar intervenções de prevenção do diabetes”, comentou Alastair Duncan do Guy and St Thomas ‘Hospital . Seus métodos mistos fornecem dados qualitativos que dão uma visão sobre os factores que motivam os indivíduos a mudar seu estilo de vida ou que impedem a mudança de comportamento.

Estudos anteriores de intervenções no estilo de vida com pessoas com HIV focaram principalmente no risco cardiovascular e não tiveram impacto no risco de diabetes.

Objectivos

A intervenção teve como objectivo alcançar perda de peso moderada por meio da restrições de consumo de alimentos de alto conteúdo calórico e o aumento da actividade física, juntamente com reduções na gordura saturada, açúcar e sal, e aumento no consumo de cereais integrais, frutas e legumes.

Metodologia

A intervenção avaliada envolveu seis visitas mensais individuais, cada uma com duração de 30 minutos, em que um nutricionista forneceu aconselhamento individualizado sobre como fazer mudanças no estilo de vida.

Vinte e oito pessoas vivendo com HIV concluiram  o processo de intervenção.

Foram utilizadas técnicas de entrevista motivacional e terapia cognitivo-comportamental, como estabelecimento de metas e autocontrolo. Os objectivos foram individualizados: por exemplo, o aconselhamento dietético foi adaptado à etnia, hábitos alimentares, status socioeconômico, padrões de estilo de vida, acesso a alimentos, capacidade de cozinhar e questões médicas.

Metas mensais para atingir meta desejada foram acordadas conjuntamente pelo nutricionista e pelo participante.

Como critério de inclusão, todos apresentavam níveis de glicose em jejum (6,0 – 6,9 mmol / l) indicando “pré-diabetes” – um risco aumentado de desenvolver diabetes. Um nível acima disso indicaria diabetes. Sua idade média era de 54 anos, três quartos eram homens e eram etnicamente diversos.

No início, o índice de massa corporal médio foi de 30,5 (níveis acima de 30 indicam obesidade), 57% tinham hipertensão, 79% síndrome metabólica, 61% esteatose hepática e 4% doença cardiovascular.

Os participantes estavam em tratamento para o HIV há uma média de dez anos e pouco menos da metade já havia tomado anti-retrovirais que podem contribuir para o risco de diabetes (zidovudina, estavudina, didanosina, indinavir, lopinavir).

Dos dez objectivos de estilo de vida propostos, os participantes alcançaram uma média de cinco metas. A meta mais frequentemente alcançada, reduzr a ingestão de sódio para <2,5 g por dia, foi atingida por 82% dos participantes, 61% alcançaram restrição de açúcar adicionado a <25g por dia, 57% alcançaram 10.000 passos por dia e 57% capaz de restringir a gordura saturada a <10% do consumo total de energia.

No entanto, apenas 22% foram capazes de atingir a meta de 7% de perda de peso e 14% alcançaram o objectivo de aumentar a ingestão de gordura monoinsaturada para> 15% da ingestão total de energia. No entanto, alguns desses objectivos foram parcialmente alcançados.

Comparando os resultados no início e no final da intervenção de seis meses, o programa reduziu significativamente:

• glicose em jejum (queda de 7,9%, de 6,3 para 5,8 mmol / l)
• área incremental de glicose sob a curva em um teste de tolerância a refeição (abaixo de 17,6%, de 255 a 210 mmol / l x min)
• insulina em jejum (queda de 22,7%, de 100,1 para 77,1 pmol / l)
• área incremental de insulina sob a curva em teste de tolerância a refeição (queda de 31,4%, de 1870 a 1283 pmol / l x min)
• peso (abaixo de 4,6%, de 88,8 a 84,7 kg)
• circunferência da cintura (abaixo de 6,2%, de 107,1 a 100,5cm)
• pressão arterial sistólica (queda de 7,4%, de 135 para 125 mmHg)
• triglicerídeos (queda de 36,7%, de 2,07 para 1,31 mmol / l)

Os pesquisadores observam que essas reduções são maiores do que as reduções tipicamente vistas em estudos do “mundo real” com participantes em grande parte soronegativos, como a glicemia de jejum reduzida em 0,09 mmol / l e o peso reduzido em 2,5kg. Em estudos populacionais gerais, essas alterações estão associadas a uma redução de 29% na incidência de diabetes.

Dados qualitativos

Entrevistas semi-estruturadas foram realizadas com 15 dos 28 participantes, e também com oito indivíduos que se recusaram a participar ou desistiram. Os participantes geralmente acharam a intervenção aceitável, particularmente apreciando melhor conhecimento e habilidades, entrevista motivacional, ajuste gradual de metas com ferramentas como pedômetros e apoio mensal.

Eles perceberam que a intervenção tem potencial para impactar uma ampla gama de preocupações com a saúde:

“Ele não apenas se livra da gordura da barriga, é bom para o coração e para o mental também” (homem de 60 anos).

Aqueles capazes de fazer mudanças de comportamento foram muitas vezes motivados por ter um senso de controle sobre a prevenção do diabetes. Eles tinham mais acesso ao apoio social do que aqueles que não alcançaram metas.

Aqueles que se recusaram a participar da intervenção descreveram as consultas mensais como onerosas. As entrevistas também identificaram algumas barreiras à mudança de comportamento que são específicas para o HIV. Em primeiro lugar, as alterações na forma corporal associadas à lipodistrofia afetaram a imagem corporal e o conforto de alguns participantes com o exercício:

“Meu estômago. Toda vez que vou ao ginásio, as pessoas pensam que estou grávida por causa da lipodistrofia ”(mulher de 55 anos).

Entrevistados de todas as etnias temiam que a perda de peso pudesse levar à revelação do HIV ou estar associada a doenças relacionadas ao HIV:

“Se eu perder peso… a primeira coisa que eles vão apontar, aquele tem SIDA. Por causa do peso que você perdeu”(mulher de 49 anos).

Participantes de origem africana descreveram excesso de peso como culturalmente desejável. Uma perda de identidade cultural pode ser uma barreira significativa para a redução de peso:

“Eu disse:” Oh, olhe o quão grande eu sou “. Eles disseram: “Ah, não, você não é grande, essa é a coisa certa”… Eles disseram: “não, não, não, não emagreça” (mulher de 51 anos).

Alguns entrevistados atribuíram seu risco aumentado aos medicamentos para o HIV e consideraram medidas de prevenção fúteis. Esses indivíduos tenderam a não alcançar os objetivos de intervenção ou a diminuir a participação na intervenção.

“Conforme você envelhece e está com essas drogas [HIV], isso [diabetes] vai acontecer. Não há nada que você possa fazer. Você pode tentar ser saudável, mas não vai evitá-lo ”(homem de 46 anos).

“Eu tenho um problema por causa da medicação para o HIV que estou tomando porque sei que me faz engordar” (homem de 40 anos).

Mas para os entrevistados que alcançaram mais metas, o desejo de evitar aumentar o peso da medicação  ou a carga da doença motivou a mudança de comportamento.

“Ter que começar a tomar remédios contra diabetes também, além dos HIV, pensei, isso vai ser muito difícil” (mulher de 48 anos).

Alguns acreditavam que a prevenção do diabetes era viável e menos onerosa do que viver com o HIV:

“Diabetes é uma doença, mas sei que pode ser facilmente combatido com alimentos sem tomar nenhum remédio. Mas o HIV não é assim ”(homem de 71 anos).

Os pesquisadores concluem: “Nós demonstramos os efeitos benéficos de uma intervenção no estilo de vida em mitigar o aumento do risco de diabetes tipo 2 associado ao HIV. Intervenções futuras devem ser planejadas para reduzir ainda mais as barreiras únicas que impedem os resultados bem-sucedidos nessa coorte. ”

Referência

Duncan AD et al. Reducing risk of Type 2 diabetes in HIV: a mixed‐methods investigation of the STOP‐Diabetes diet and physical activity intervention. Diabetic Medicine, 7 February 2019. http://www.eatg.org/news/diet-and-exercise-advice-lowers-diabetes-risk-in-people-with-hiv/