Teste TB LAM melhora o diagnóstico de TB em pessoas com baixas contagens de CD4

DIAGNÓSTICO DE TB

Um estudo observacional realizado em Malawi e em Moçambique determinou que o uso do teste TB LAM em pessoas com HIV com contagem de CD4 abaixo de 200 aumentou em um terço o número de pessoas diagnosticadas com tuberculose (TB). Quase metade dos casos de TB teria sido perdida se a LAM não tivesse sido incluída no algoritmo de diagnóstico, mostrando que o teste é útil em uma população muito mais ampla do que a recomendada actualmente.O estudo,foi realizado pela Médecins sans Frontières, e publicado na revista PLOS Medicine.

Contextualização

O ensaio de lipoaribomanano na urina de fluxo lateral, ou LAM, detecta um constituinte da parede celular da bactéria da TB na urina. O ensaio pode ser realizado sem eletricidade no ponto de atendimento, leva 25 minutos e custa menos de US $ 3,50 por teste.

Um ensaio à base de urina melhora as chances de que uma amostra possa ser produzida para análise. Um estudo da LAM descobriu que 40% dos pacientes hospitalizados eram incapazes de produzir uma amostra de escarro, mas quase todos poderiam fornecer uma amostra de urina. As pessoas com doença avançada pelo HIV tendem a ter mais dificuldade em produzir uma amostra de escarro e a baciloscopia com escarro é menos provável de produzir um resultado positivo em pessoas com doença avançada por VIH que tenham tuberculose disseminada.

Estudos anteriores mostraram que o teste TB LAM é melhor para excluir a TB como causa da doença do que para identificar corretamente pessoas com TB. No entanto, o uso de TB LAM como uma ferramenta adicional de diagnóstico reduziu o risco de morte em pessoas hospitalizadas com HIV em 17% em um estudo randomizado. A Organização Mundial da Saúde recomenda a inclusão do teste TB LAM em algoritmos de diagnóstico de tuberculose para pessoas gravemente doentes ou com contagem de células CD4 abaixo de 100 células / mm3.

Até agora, tem havido uma falta de evidências sobre o valor do teste de LAM de TB em pessoas com CD4 abaixo de 200 que não estão hospitalizadas. Este grupo de pessoas está sob alto risco de TB, portanto, um teste de ponto de atendimento que pode ser usado no momento do início do tratamento antirretroviral ou quando uma pessoa é identificada como tendo uma baixa contagem de CD4 tem o potencial de melhorar o diagnóstico de TB e reduzir a mortalidade relacionada com TB.

Objectivos:

Demonstratar a utilidade de TB LAM como uma ferramenta adicional de diagnóstico da Tuberculose

Metodologia

Um estudo observacional prospectivo foi realizado no Malawi e Moçambique. O estudo recrutou 456 doentes consecutivos com contagens de CD4 abaixo de 200 e pelo menos um sintoma relacionado com TB para ser submetido a LAM, microscopia e testes Xpert MTB / RIF (o Xpert é uma plataforma baseada em ácido nucleico que pode detectar ADN do micobacterium tuberculosis).

A mediana de contagem de células CD4 dos participantes foi de 50 células/mm3, 53% já estavam em terapia antirretroviral (TARV) na consulta inicial e 22% estavam gravemente doentes (febre, incapaz de andar, frequência cardíaca elevada ou frequência respiratória elevada). As pessoas em Moçambique eram mais propensas a ter uma baixa contagem de células CD4 ou estar gravemente doentes e com menor probabilidade de estar em TARV.

Dos indivíduos recrutados para o estudo, 205 tinham TB confirmada por laboratório (definida como um resultado positivo em qualquer LAM, baciloscopia ou Xpert).

Analisando o rendimento diagnóstico dos vários testes – a porcentagem de resultados que permitiram aos médicos fazer um diagnóstico – os pesquisadores descobriram que a LAM produziu um rendimento diagnóstico muito maior (82,4%) do que a microscopia de escarro (33,7%) ou Xpert (41%). O baixo rendimento de microscopia de escarro e Xpert neste estudo reflete a baixa proporção de pessoas capazes de produzir amostras de escarro, a baixa qualidade de muitas amostras e dificuldades no processamento e transporte de amostras de escarro. Esse achado, em condições operacionais do mundo real, enfatiza a importância do desenvolvimento de testes de tuberculose sensíveis que não dependem da amostragem e transporte de escarro para laboratórios.

Além disso, o estudo descobriu:

25% das pessoas que foram negativas em todos os testes baseados na expectoração foram positivas pelo teste LAM.
39% das pessoas incapazes de fornecer uma amostra de expectoração foram positivas pelo teste LAM.
34% das pessoas positivas pelo teste de escarro foram negativas pelo teste LAM.
Metade de todos os casos de tuberculose confirmada por laboratório foi diagnosticada apenas através do teste LAM.
Microscopia e LAM juntas superaram muito a microscopia sozinha. O mesmo aconteceu com o Xpert e o LAM juntos quando comparado ao Xpert sozinho.

No Malawi, os resultados dos testes da LAM foram cegados para os médicos durante os primeiros nove meses a pedido do programa nacional de TB. Durante este período, 19 pessoas foram positivas para tuberculose pelo teste de LAM, mas negativas por outros testes e não foram tratadas. 36,8% morreram, em comparação com 12,8% dos pacientes positivos para LAM que foram tratados. As pessoas não tratadas tinham uma probabilidade duas vezes e meia maior de morrer (razão de risco ajustada 2,57, 95% CI 1,29-5,19, p = 0,009).

Na população estudada, a sensibilidade da TB LAM foi de 65%, ou seja, faltou cerca de um terço dos casos de TB. No entanto, os autores do estudo dizem que o rendimento diagnóstico é uma medida melhor do valor prático do teste, dadas as dificuldades com coleta e processamento de amostras.

Os pesquisadores dizem que o uso de LAM de TB deve ser expandido para pessoas com CD4 na faixa de 100-199 que apresentam sintomas de TB, ressaltando que apesar da menor sensibilidade do teste, ele tem o potencial de fornecer informações úteis quando os resultados do Xpert são atrasados ou as pessoas não podem produzir escarro.

Melhorando o acesso ao teste de LAM

Dois documentos de informação recentemente publicados, produzidos por pelo Treatment Action Group (TAG), sublinham a importância de alargar o acesso ao teste de LAM. Os reportes destacam ações que podem ser tomadas pelos programas nacionais e doadores para melhorar o acesso ao teste:

Actualizar as directrizes nacionais de tratamento de TB e HIV para recomendar o uso de LAM em qualquer pessoa com HIV com contagem de CD4 <200.
Gerar demanda para testes de LAM por meio de treinamento e educação de provedores de saúde e organizações da sociedade civil.
Incluir aquisição e ampliação da LAM nas propostas de financiamento do PEPFAR e do Fundo Global.
Incentivar a incorporação do aumento de escala da LAM nas propostas de financiamento.
Desenvolver indicadores para medir o aumento de escala do uso de LAM.
Financiar pesquisa operacional para o uso ideal do teste de LAM e apoiar a pesquisa e desenvolvimento de testes de LAM de próxima geração com maior sensibilidade.

Referências

Tradução do Artigo:

Alcorn, Keith; TB LAM test improves TB diagnosis in people with low CD4 counts.

https://www.aidsmap.com/page/3483324/

Referências citadas no Artigo:

Huerga H et al. Diagnostic value of the urine lipoarabinomannan assay in HIV-positive, ambulatory patients with CD4 below 200 cells/µl in 2 low-resource settings: a prospective observational study. PLoS Medicine 16(4): e1002792, 2019.

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002792