África do Sul relata sucesso com a terceira linha de tratamento no programa HIV
Pessoas com resistência a drogas antiretrovirais de primeira e segunda linha ainda podem atingir altas taxas de supressão viral no primeiro ano com esquemas de terceira linha, de acordo com um estudo sul-africano publicado na edição de janeiro do Journal of Acquired Imune Deficiency Syndromes.
Contextualização
A África do Sul tem cerca de 3,4 milhões de pessoas em TARV, o maior número de pessoas seropositivas para o HIV em tratamento no mundo, assim sendo, é crucial para o controle da epidemia do HIV entender como lidar com a resistência aos medicamentos. Com a remoção dos limiares de contagem de CD4 como um critério para o início do TARV e devido ao aumento da resistência adquirida, o número de pessoas que mudam para regimes de terceira linha está aumentando.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que os programas nacionais de TARV em locais com recursos limitados desenvolvam políticas de acesso à TARV de terceira linha, usando drogas como darunavir potenciado pelo ritonavir, inibidores da integrase, etravirina e análogos de nucleosídeos.
A África do Sul é um dos poucos países da África subsaariana que possui um programa público nacional de TARV que oferece a terceira linha e uma política para pessoas que falharam tanto com TARV de primeira como de segunda linha. A África do Sul usa o TARV de primeira linha recomendada pela OMS, com base num inibidor da transcriptase reversa não nucleósido (NNRTI). Após falência virológica e sem teste de resistência, os pacientes são transferidos para um regime baseado em inibidor da protease (IP). Cerca de 145.000 pessoas (4% das que estão em TARV) fazem uso de esquemas de segunda linha.
O acesso o TARV de terceira linha na África do Sul deve ser aprovado por um comitê nacional que avalia a elegibilidade e faz uma recomendação para um regime individual com base nas informações recebidas. O comitê de terceira linha é virtual e opera por consenso por email. Os critérios para terceira linha incluem um ano ou mais em TARV baseada em inibidor da protease (IP) com falência virológica, apesar da boa aderência, e um teste de resistência antirretroviral genotípico mostrando resistência a em inibidor da protease (IP).
Objectivos
O estudo fornece a primeira evidência para demonstrar a eficácia do uso de terapia antiretroviral de terceira linha (TARV) no primeiro ano em uma grande coorte de um programa do sector público e em um ambiente limitado de recursos.
Metodologia
Terapêutica de terceira linha foi definida no estudo como sendo qualquer regime de tratamento que incluísse um de darunavir, raltegravir ou etravirina após resistência documentada e falha de um regime baseado num inibidor da protease (IP). Entre agosto de 2013 e julho de 2014, 144 pessoas foram aprovadas e inscritas para a terceira linha do programa de TARV, para o qual pelo menos um teste de carga viral foi realizado num período de seis meses após a aprovação da terceira linha.
A idade mediana dos pacientes era de 41 anos, 60% eram mulheres e 40% homens. A contagem média de CD4 e a carga viral foram de 172 células / mm3 e 14.759 cópias / ml, respectivamente. Dois terços dos pacientes iniciaram a TARV antes de 2008 e 45% iniciaram a TARV de segunda linha antes de 2012, enquanto a data de início era desconhecida para 49%.
Houve uma alta proporção de pessoas com resistência aos medicamentos usados nos esquemas de TARV de primeira e segunda linha, provavelmente devido ao atraso na mudança para TARV de segunda linha após falência da primeira linha.
Dos 144 pacientes, 97% e 98% tinham resistência ao lopinavir e ao atazanavir, respectivamente. Além disso, 57% tinham resistência ao darunavir no início da terceira linha, principalmente resistência a níveis baixos e intermediários. A razão provável da resistência ao darunavir é que as pessoas podem sofrer de falência virológica prolongada enquanto tomam o regime de segunda linha baseado em inibidor da protease (IP), antes de serem encaminhadas para avaliação de elegibilidade para TARV de terceira linha.
Além disso, antes que o TARV de terceira linha estivesse disponível na África do Sul, as pessoas eram mantidas em esquemas baseados em inibidor da protease (IP) em falência, porque não havia mais opções. Da mesma forma, a resistência à etravirina foi observada em pouco mais de um terço das pessoas (37%, 52/140), consistindo principalmente de resistência de nível baixo e intermediário.
Todos os pacientes foram iniciados em um regime contendo darunavir, assim como o raltegravir para 101 pessoas, e também a etravirina para 33 pessoas. A maioria dos regimes também incluiu análogos de nucleosídeos.
Entre aqueles com pelo menos uma carga viral num período de seis meses após a aprovação da terceira linha, 83% (98/118) foram suprimidos abaixo de 1000 cópias / ml e 79% (93/118) abaixo de 400 cópias / ml. As taxas de supressão virológica para abaixo de 400 cópias / ml foram semelhantes às observadas em pessoas em TARV de terceira linha dentro dos programas de gestão de HIV da África do Sul do sector privado.
Conclusões
Neste estudo, 83% e 79% das pessoas atingiram a supressão virológica abaixo de 1000 cópias / ml e abaixo de 400 cópias / ml, respectivamente, após seis meses. A Dra Michelle Moorhouse, do Instituto de Saúde Reprodutiva e HIV da Wits (University of the Witwatersrand – Johannesburg), diz que isso demonstra que boas taxas de supressão virológica em esquemas de terceira linha são alcançáveis em ambientes com recursos limitados, apesar dos altos níveis de resistência.
No entanto, ele não mostra o que acontece com as pessoas depois do primeiro ano, portanto é necessário fazer mais análises para determinar a eficácia da terceira linha (TARV). As principais limitações do estudo foram o tamanho da amostra relativamente pequeno, a curta duração do acompanhamento e a falta de dados nas pessoas para as quais não há cargas virais após o início da terceira linha. Outra limitação foi a falta de dados sobre os resultados além da carga viral, como a mortalidade e a retenção nos cuidados.
Além disso, a falta de dados precisos sobre o número de pessoas em TARV de segunda linha e aqueles com falência virológica confirmada dificultaram a contextualização do escopo da resistência aos inibidores da protease (IP) e da necessidade de TARV de terceira linha.
Referência
Moorhouse M et al. Programa Terapia Anti-Retroviral de Terceira Linha no Sector Público Sul-Africano: Descrição da Coorte e Resultados Virológicos. Jornal das Síndromes de Imunodeficiência Adquiridas 80: 73-78, 2019.
