Tuberculose: Epidemiologia e Medidas de Prevenção

DEFINIÇÃO

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), que atinge principalmente os pulmões, sendo chamada de tuberculose pulmonar, mas pode acometer diversas partes do organismo, neste caso sendo chamada de tuberculose extrapulmonar. Nem todos os infectados pelo bacilo desenvolvem a doença. Ele pode permanecer no organismo durante anos, sem que a pessoa adoeça por tuberculose, e recebe o nome de infecção latente por tuberculose (ILTB).

As pessoas infectadas podem adoecer por tuberculose, porém existem algumas condições que comprometem o sistema de defesa do organismo, propiciando a doença. Pessoas com patologias como diabetes, infecção pelo HIV/aids, câncer, uso de tabaco estão sob maior risco de desenvolver a doença activa. Condições desfavoráveis de vida como desnutrição, situação de rua, privação de liberdade, necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, além de barreiras de acesso aos serviços de saúde também colocam o indivíduo em maior vulnerabilidade ao adoecimento.

Factos importantes

Todos os dias, quase 4500 pessoas perdem a vida com tuberculose e perto de 30.000 pessoas adoecem com essa doença evitável e curável. Os esforços globais para combater a tuberculose salvaram cerca de 54 milhões de vidas desde o ano 2000 e reduziram a taxa de mortalidade por tuberculose em 42%.

Em Moçambique, a TB constitui uma das causas mais comuns de morbi-mortalidade em indivíduos vivendo com HIV/SIDA, tendo em conta que 36% de novos casos da tuberculose são co–infetados pelo HIV e, a taxa de óbito rondou em 6% em 2018. A importância clinica e epidemiológica da doença em nosso meio é amplamente conhecida pois, segundo a OMS, estima-se que cerca de 163 mil pessoas são infetadas anualmente pela doença em Moçambique.

MODO DE TRANSMISSÃO

A principal via de transmissão da tuberculose é a via aérea. Cada episódio de tosse, num doente com tuberculose pulmonar ou laríngea com baciloscopia positiva, origina cerca de 3.500 gotículas de aerossóis, que são invisíveis a olho nu, contendo cada uma 2 a 3 bacilos da TB (bacilos de Koch ou BK). As gotículas de maiores dimensões caem no solo ou, se inaladas, ficam depositadas nas vias aéreas superiores e são eliminadas pelos mecanismos de defesa do aparelho respiratório, enquanto as mais leves  ficam suspensas no ar durante várias horas ou mesmo dias e são inaladas por outras pessoas. São estas as responsáveis pela transmissão da infecção tuberculosa, sobretudo nos ambientes com pouca ou nenhuma  ventilação.

Cada doente com TB pulmonar/laríngea com baciloscopia positiva (BK+) transmite a infecção a 10-15 pessoas por ano. Destas 10% (HIV- ) e 50% (HIV+) desenvolvem a TB doença. Doentes com TB pulmonar com baciloscopia negativa (BK negativo) transmitem também a TB mas apenas a 1-2 pessoas por ano.

O risco de transmissão depende:

• Grau de contagiosidade do caso índice
• Condições ambientais de segregação, aglomerados, pouca ventilação
• Duração da exposição

CONTROLO DA INFECÇÃO

Para quebrarmos a cadeia de transmissão a medida mais importante é de diagnosticar e tratar precocemente os casos de TB sobretudo os que têm BK+. O sol, através de raios ultravioleta, mata o BK em 5 minutos. Assim, manter as casas, unidades sanitárias, quartéis, prisões, escolas e transportes públicos bem ventiladas e deixar entrar os raios solares, constituem medidas acessíveis e eficazes contra a transmissão da TB. O BK também é destruído em Hipoclorito de sódio a 1% (lixivia), e no calor a 60ºC em 20 minutos e a 70ºC em 5 minutos.

A nível das unidades sanitárias é necessário ter em consideração alguns aspectos práticos para evitar a transmissão nosocomial (intrahospitalar). As salas de espera devem ser bem arejadas e ensolaradas (o ideal são as varandas cobertas), dar prioridade nas triagens e consultas aos doentes com tosse, para diminuir o tempo de permanência e nunca colocar no mesmo quarto doentes com TB junto de outros doentes que não estejam em tratamento de TB,  sobretudo se são casos de HIV/SIDA, diabetes, malnutrição, alcoolismo, silicose, neoplasias, insuficiência renal, e outras causas que deprimem o sistema imunológico.

Nos doentes temos que implementar actividades de Informação Educação e Comunicação (IEC) de qualidade  sobretudo  a “Etiqueta da Tosse“ para diminuir a transmissão da doença. Os doentes devem usar as máscaras cirúrgicas quando se deslocam na US e os trabalhadores de saúde devem usar os respiradores N95.

Outra forma de transmissão da TB (M. bovis) e que pode provocar TB sobretudo na laringe, gânglios ou intestinos é a ingestão de leite não fervido ou pasteurizado e carne mal cozida sobretudo nas zonas rurais. É muito importante alertar as populações para este  problema e aconselhar a ferver o leite,  a cozer bem a carne e a manterem os animais longe das habitações.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os sintomas respiratórios suspeitos  da tuberculose pulmonar (TBP) são:

• tosse com duração de 2 ou mais semanas,
• expectoração,
• hemoptises,
• dor toráxica,
• e dispneia.

Os sintomas constitucionais mais frequentes são: febre de qualquer tipo, de predomínio vespertino, anorexia,  emagrecimento, suores nocturnos e astenia.  Estas não são manifestações específicas da TBP. Muitas patologias respiratórias, e não só, apresentam uma sintomatologia semelhante. Perante um doente com estas manifestações é obrigatória a realização de 2 baciloscopias da expectoração realizadas em 2 dias : a  primeira amostra colhida no momento da 1ª consulta (amostra imediata) e a segunda na manhã seguinte, em casa ao acordar (amostra matinal).

Tosse Crónica:

As causas de tosse por mais de 2 semanas são muitas e devem ser pensadas na elaboração da história clínica para que não sejam feitos sobrediagnósticos de tuberculose. A norma de todos os doentes com tosse há mais de 2 semanas, e que não sofram de outra doença crónica conhecida, como a asma brônquica (atenção aos casos de TB associada devido ao uso prolongado de corticosteroides), bronquiectasias, DPOC, insuficiência cardíaca etc., é de realizarem um ciclo de baciloscopias da expectoração.  Apenas 10-15% dos casos a quem se pede o exame directo de expectoração, terão baciloscopia positiva.

Causas  pulmonares mas frequentes de tosse crónica: TB ou outras micobacterioses e suas sequelas, Pneumonias virais, bacterianas ou fúngicas, Asma brônquica, Doença Pulmonar Obstructiva Crônica – DPOC, Bronquiectasias, Infecção Respiratória Aguda (IRA)- sequelas, Abcesso pulmonar, Micoses e parasitoses pulmonares, Sarcoidose, S.Kaposi pulmonar.

Outras causas frequentes: TB da laringe, Rinite alérgica, Laringite/faringite/otite, Insuficiência cardíaca esquerda, Hipertensão arterial, Estenose mitral.

Hemoptises:

As hemoptises podem surgir na tuberculose pulmonar, em especial nas formas cavitadas e nas sequelas (bronquiectasias, cavidade residual, aspergiloma, aneurisma de Rasmussen). As causas de hemoptises podem ser várias e devem ser lembradas perante o doente que as apresenta. Cerca de 15% dos casos com TBP apresentam  hemoptises e são sempre uma emergência médica pelo risco de vida que representam, sobretudo devido à asfixia (hemoptises fulminantes).

Causas comuns das hemoptises:  Tuberculose activa e suas sequelas, Bronquiectasias, Enfarte pulmonar, Carcinoma brônquico, Abcesso pulmonar, Bronquite aguda, Bronquite crónica.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Exame directo (baciloscopia): O exame directo da expectoração (baciloscopia) é o meio de diagnóstico mais usado nos casos de TB pulmonar. A sua técnica é simples, rápida e barata.  Pode ser também  utilizado no diagnóstico da TB extrapulmonar (em qualquer líquido corporal ou material de biópsia) embora a  rentabilidade seja muito baixa. Contudo, o exame directo do aspirado ganglionar (punção aspirativa com agulha fina ) dos gânglios periféricos tem uma alta rentabilidade.

O exame directo usando a coloração de Zielh- Neelsen é o meio de diagnóstico utilizado em todo o país e a sua realização é obrigatória  no diagnóstico da tuberculose pulmonar nos adultos mesmo se o doente não conseguir expectorar (colhe-se a saliva).

Cultura: Recomendada em casos suspeitos com baciloscopia negativa, para diagnóstico de formas extrapulmonares, em casos de resistência às drogas, e para descartar infecção por micobactérias não tuberculosas.

Parâmetros diagnósticos

TESTE DE MANTOUX OU TESTE DE SENSIBILIDADE À TUBERCULINA (TST)

O teste de Mantoux (ou TST) consiste na injecção intradérmica da tuberculina, um produto obtido de um filtrado de cultivo de sete cepas seleccionadas do M.tuberculosis esterilizado e concentrado.  Em pessoas previamente expostas ao bacilo da tuberculose, pode desencadear uma reação inflamatória no local da injecção.  A reacção ao TST traduz a existência de contacto prévio com o bacilo da tuberculose.

 Em Moçambique o teste de Mantoux é apenas indicado em crianças com um quadro clínico sugestivo de Tuberculose, e nas quais não é encontrada a fonte da infecção, isto é, não há ninguém no entorno próximo da criança com diagnóstico de TB ou com um quadro clínico sugestivo de TB.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

A radiografia  do tórax (RXT) é apenas sugestiva de TB activa, nenhuma imagem radiológica é diagnóstica de TB activa. Não há nenhuma imagem radiológica característica da TB pulmonar. A história clínica cuidadosa e em especial o exame bacteriológico da expectoração são as bases para um diagnóstico correcto. No país, as patologias que mais frequentemente se confundem com a TB pulmonar activa são : pneumonias (de notar contudo, que a TB pode ter uma apresentação radiológica de condensação lobar semelhante às pneumonias) em especial a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, bronquiectasias, sequelas de TB, fibrose quística, doenças ocupacionais, insuficiência cardíaca, tumores do pulmão, entre outros.

PREVENÇÃO

O técnico de saúde é um profissional chave para o controle efectivo da tuberculose no âmbito geográfico da sua Unidade Sanitária, no contexto das actividades de prevenção deve realizar as seguintes com o apoio do Oficial da Tosse:

• Divulgar para sua comunidade a tuberculose como importante problema de saúde pública actual.
• Orientar a população quanto à transmissão aérea da tuberculose e às medidas de prevenção que podem ser adoptadas.
• Para interromper a cadeia de transmissão da doença é fundamental a descoberta oportuna dos casos de tuberculose activa. Sendo assim, a busca activa de sintomáticos respiratórios deve ser estratégia prioritária.
• Realizar busca activa dos pacientes em tratamento que não comparecerem ao serviço de saúde quando agendados.
• Estar atento, em todos os encontros com a comunidade, aos principais sintomas da tuberculose (tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna), assim como divulgá-los, e fazer o encaminhamento dos casos suspeitos para a Unidade Sanitária.

É muito importante manter as comunidades e os pacientes educadas sobre a Prevenção e Controlo da Infecção para a TB, de maneira a estarem cientes da importância das medidas de controlo da infecção de TB, e que possam aderir à estas práticas, especialmente àquelas relativas à etiqueta da tosse, higiene respiratória e, separação de pacientes TB infecciosos. Deve-se informar que o tratamento para TB está disponível na Unidade Sanitária, dura no mínimo seis meses e deve ser feito até o final para que se alcance a cura, e orientar e encaminhar os contactos ao serviço de saúde para avaliação clínica e possível diagnóstico e tratamento.

Medidas preventivas gerais

Salienta-se uma vida saudável :

• Alimentação variada, reforçada e várias vezes ao dia, em que as carnes (de preferência brancas), peixes, aves  e ovos devem ser muito bem cozidos, não comer produtos lácteos não pasteurizados e os vegetais e as  frutas muito bem lavados.
• Dormir 7 a 8 horas por dia.
• Prática regular de exercício.
• Consumo de bebidas alcoólicas com moderação.
• Abstenção do tabaco e ambientes poluídos.
• Mantenha uma boa higiene pessoal e tente passar o máximo de tempo possível ao ar livre, ao ar fresco
• Higiene dos alimentos.
• BCG à nascença.

TABACO E A TUBERCULOSE

Estudos têm sido publicados desde 1918, demonstrando a forte associação entre a  o uso do tabaco (activo ou passivo) a incidência da TB pulmonar,  resistência aos medicamentos, recorrência da TB e mortalidade. Uma em cada cinco mortes por TB poderia ser evitada se os doentes com TB não fumassem!

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA e TERCIÁRIA

• Diagnóstico e tratamento precoce dos casos de TB infecciosa
• Prevenção da transmissão do HIV
• TPI (Tratamento Preventivo com Isoniazida) nás grávidas HIV seropositivas
• TARV nas PVHS (restaura o sistema imune)
• Controlo da infecção nas Unidades Sanitárias
• Controlo do leite e carne de bovinos e caprinos

REFERÊNCIAS

• MISAU/DNSP; Manual Clínico de Tuberculose e TB/HIV para Clínicos, Maputo Moçambique. 2012.
• MISAU/DNSP/Programa Nacional de Controlo da Tuberculose; Política e Plano Nacional de Controlo da Infecção para a Tuberculose em Unidades Sanitárias e ambientes conglomerados de Moçambique. Maputo. 2010.
• Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde; Cartilha para o Agente Comunitário de Saúde Tuberculose. Brasilia, Brasil. 2017.
• Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde/ Tele-Lab; Tuberculose Diagnóstico Laboratorial Baciloscopia (Video).