AS CONTAGENS DE CD4 AINDA SÃO ÚTEIS NA ERA ” TESTAR E INICIAR”? editado

A contagem de células CD4 antes do início do tratamento ainda é essencial, mesmo na era das diretrizes de ” testar e iniciar”, concluíram dois estudos da África Austral apresentados na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2019), em Seattle, nesta semana.

Contextualização

A contagem de células CD4 mede o estado de saúde do sistema imunológico e o grau de dano causado pelo HIV. Uma contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 indica doença avançada e alto risco de infecções oportunistas. As diretrizes de tratamento na maioria dos países recomendam que todos os pacientes diagnosticados com HIV iniciem o tratamento o mais rápido possível, independentemente da contagem de células CD4. Até 2016, muitos países restringiram o tratamento a pessoas com CD4 abaixo de 500 células / mm3 ou abaixo de 350 células / mm3, de modo que todos foram submetidos ao teste de células CD4 para verificar a elegibilidade ao tratamento.

Dados de seis países da África Austral mostram que, embora o teste de carga viral esteja aumentando na região, o número de testes de células CD4 sendo executados estava começando a cair até 2017. Esse declínio preocupa alguns pesquisadores, que indicam que uma contagem de células CD4 antes do tratamento ainda é necessária para identificar pessoas com contagem de células CD4 abaixo de 200 células / mm3 que precisam de um início rápido de tratamento, monitoramento mais próximo e profilaxia contra infeções.

Mas outros acham que os recursos estão sendo desperdiçados nos testes de células CD4 e que a expansão do teste de carga viral é a prioridade, para garantir que as pessoas atinjam e mantenham carga viral indetectável no tratamento e para evitar o surgimento de resistência aos medicamentos.

Objectivos

Avaliar a utilidade da contagem CD4 no seguimento de um paciente HIV+ na era ” testar e iniciar”

Metodologia

Zâmbia: contagem de CD4 antes do tratamento ainda necessário

Pesquisadores da Zâmbia relataram que a ausência de uma contagem de células CD4 antes do tratamento estava associada a um risco aumentado de morte.

Eles analisaram a relação entre o teste de células CD4 e a mortalidade entre 2013 e 2015 em pessoas que receberam tratamento para o HIV em quatro províncias. A Zâmbia mudou do tratamento inicial em contagem de CD4 abaixo de 350 células / mm3 para uma contagem de CD4 abaixo de 500 células / mm3 em abril de 2014.

Os pesquisadores analisaram a mortalidade em 33.911 novos usuários de terapia antirretroviral (TARV), dos quais 20.911 tinham um resultado da medição de células CD4 menos de seis meses antes de iniciar o TARV. Eles incorporaram dados de um estudo de rastreamento existente de pessoas perdidas para o acompanhamento para calcular a mortalidade em pessoas perdidas no seguimento, por isso é improvável que tenham sub-notificado mortes neste grupo.

Eles descobriram que as pessoas que não tinham uma contagem de CD4 tinham 45% mais chances de morrer após o início do tratamento. Enquanto 6,6% daqueles testados com menos de seis meses antes do início do tratamento morreram durante o período de seguimento, 1,5% dos que não tinham mensuração morreram (p = 0,0009).

A maioria das mortes ocorreu nos primeiros 90 dias após o início do tratamento, sugerindo que as infecções oportunistas não estão sendo diagnosticadas no momento do início do tratamento. Eles concluem que as contagens de CD4 ainda são úteis para identificar pessoas com maior risco de doença que podem precisar de manejo clínico especializado.

Botswana: CD4 conta com tratamento não necessário para pessoas com mais de 200 células / mm3

O Botswana-Harvard AIDS Institute investigou se as contagens de CD4 ainda forneciam informações úteis na era de ” testar e iniciar”, analisando as contagens iniciais de CD4 e alterações na contagem de CD4 após o início do tratamento, especialmente a proporção de pessoas com uma contagem de CD4 acima de 200 com declínio na contagem de CD4 abaixo de 200 após o início do tratamento. Os dados são da região de Gaborone, entre 2015 e 2017.

Durante o período do estudo, o Botswana passou de orientações recomendando o início do tratamento para qualquer contagem de células CD4 abaixo de 350 para uma diretriz de ” testar e iniciar” em junho de 2016. As orientações sobre o monitoramento das contagens de CD4 após o início do tratamento também mudaram. Antes de junho de 2016, as contagens de CD4 foram realizadas três meses após o início do tratamento e seis meses se a contagem de CD4 era inferior a 300 células / mm3 ou 12 meses se acima de 300.

Após a adoção da política “ testar e iniciar”, as contagens de CD4 foram recomendadas três meses após o início do TARV, no sexto mês, se a contagem anterior de CD4 fosse inferior a 200, no mês 12 e a cada ano subsequente. Um total de 14.425 novos pacientes que foram submetidos ao teste de células CD4 durante o período do estudo foram identificados. Metade tinha apenas um teste, 18,6% tinham dois, 12,5% três testes, 9,3% quatro testes e 9,2% tinham cinco testes ou mais. O teste de carga viral foi realizado em 79,4% dos pacientes que foram submetidos ao teste de células CD4 (teste de carga viral foi recomendado para todos os pacientes três a seis meses após o início do tratamento durante esse período).

Vinte e cinco por cento das pessoas testadas apresentavam contagens de CD4 abaixo de 200 células / mm3 e metade deste grupo apresentava contagens de células CD4 abaixo de 100 células / mm3. Os homens tinham duas vezes mais chances de ter CD4 abaixo de 200 células / mm3 do que mulheres.

Os pesquisadores não encontraram nenhuma tendência clara para uma redução na proporção de pessoas iniciando o tratamento com uma contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 ao longo dos três anos do estudo.

Um total de 10.854 pessoas tiveram uma contagem de CD4 de base acima de 200 células / mm3 e 5062 dessas pessoas tiveram pelo menos duas contagens de CD4 durante esse período. Apenas 3,6% tiveram uma queda na contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 após a contagem de CD4 na linha de base. Os homens tinham duas vezes mais probabilidade de experimentar um declínio de CD4 abaixo de 200 células / mm3 do que mulheres.

Daqueles que experimentaram uma queda de células CD4 abaixo de 200, 82% tiveram um teste de carga viral dentro de seis meses da queda de células CD4 e apenas 21% tiveram uma carga viral detectável (> 400 cópias / ml). No entanto, na grande maioria dos casos, a medição subsequente de células CD4 foi acima de 200 células / mm3, indicando que a queda de células CD4 foi transitória.

Conclusões 

Os pesquisadores concluíram que embora haja benefícios muito limitados para o monitoramento contínuo de CD4 se as pessoas tiverem CD4 acima de 200 no momento em que iniciam o tratamento,  porem para os que tiverem CD4 de base abaixo de 200 células / mm3  menor, estes testes permanecem essenciais para identificar pessoas com doença avançada que precisam de maior atenção e cuidados em relação ao tempo de inicio de tratamento, rastreio de infeções oprotunistas e inicio das profilaxias ou em relação  a necessidade de referência para o manejo clínico especializado.

Referências

• Egger M et al. Tendências em CD4 e testes de carga viral na África Austral: análise de 6 países. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 150, 2019.
• Lemme TB et al. Utilidade do monitoramento de contagem de células CD4 em Botsuana: análise de dados laboratoriais de rotina. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 149, 2019.
• Sikombe K et al. Mortalidade precoce em pacientes infectados pelo HIV iniciando TAR sem CD4 pré-terapia. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 148, 2019.
• Tradução e resumo do Artigo__Keith Alcorn (editor of NAM’s website aidsmap.com and co-edits HIV & AIDS Treatment in Practice).