A malária é uma doença infecciosa causada por um parasita unicelular (protozoário) do género Plasmodium (P). A doença é transmitida de uma pessoa para outra através da picada de mosquitos do género Anopheles (An.). Existem quatro espécies de Plasmodium que transmitem malária em humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. As duas primeiras espécies causam a maior parte dos casos de malária humana. O P. falciparum é responsável pela maior parte de casos graves e mortalidade por malária.

Para o efeito das normas do MISAU, a malária é classificada em termos clínicos  em malária não complicada e malária complicada.

Diagnóstico

O diagnóstico da malária deve ser feito em qualquer doente que apresente uma síndrome febril aguda (suspeita) com um resultado positivo no teste de diagnóstico rápido (TDR), ou presença de Plasmodium no esfregaço de sangue.

Testes   de Diagnóstico Rápido  (TDR)                    

No País, devido à elevada prevalência do Plasmodium falciparum, são os mais indicados os testes do tipo “Histidine-richprotein 2 (HRP2)”. O teste de diagnóstico rápido pode permanecer positivo até 4 semanas após o diagnóstico inicial pelo que não deve ser usado para o seguimento do tratamento da malária.

Microscopia

Considerando que o maior volume de doentes será diagnosticado com base no TDR, recomenda-se que o resultado da microscopia seja expresso na forma de densidade parasitária (aplicável apenas para P. falciparum) em todos os doentes com pedidos de microscopia da malária.

 Tabela 1: Definição de Hiperparasitemia (Malária Grave laboratorial)

Classificação	Hiperparasitemia
(DP)	Parasitas por microlitro (p/μl)	Percentagem de globulos Vermelhos parasitados
Malária Grave	≥100.000p/μl	GVp ≥2%

 

MALÁRIA NÃO COMPLICADA

Definição: Malária sintomática sem sinais de gravidade ou evidência (clínica ou laboratorial) de disfunção de órgão vital. Os sinais e sintomas de uma malária não complicada são inespecíficos e estão resumidos no quadro abaixo indicado.

Quadro clínico da Malária não complicada

A FEBRE, a CEFALÉIA e as MIALGIAS são os sintomas mais frequentes da malária não complicada em zonas de alta transmissão como é o caso de Moçambique.

Tratamento da Malária Não Complicada

1. Arteméter-Lumefantrina (AL): tratamento de eleição para o tratamento da malaria não complicada;
2. Artesunato-Amodiaquina (ASAQ): tratamento alternativo para o tratamento da malaria não complicada (casos de alergia e/ ou contraindicação do medicamento de eleição, ou na falta deste);
3. Quinino oral (primeiro trimestre da gravidez);

Deve-se evitar tratar as Síndromes Febris suspeitas de malária com antimaláricos sem confirmação laboratorial. O tratamento antimalárico deve ser dispensado apenas aos doentes com resultados positivos (TDR) e/ou quando se observam parasitas no sangue ou, excepcionalmente nos casos de suspeita em que não é possível confirmar a doença por falta dos meios auxiliares de diagnóstico (Malária clínica).

 

ARTEMÉTER-LUMEFANTRINA (AL):

Apresentação:

Comprimidos contendo 20 mg de Arteméter e 120 mg de Lumefantrina

Posologia:

O tratamento com Arteméter-Lumefantrina tem a duração de 3 dias e deve ser administrado de acordo com o peso ou idade do doente (ver tabela 2). O tratamento deve ser administrado de 12 em 12 horas (duas vezes por dia) durante 3 dias seguidos. É importante que o doente complete os 3 dias (6 tomas) de tratamento.

Tabela 2: Dose de Arteméter – Lumefantrina a ser administrada em 3 dias

Contra-indicações:

• Primeiro trimestre da gravidez;
• História de alergia aos derivados da Artemisinina (Artesunato, Arteméter) ou à Lumefantrina.

Em presença de qualquer destas situações, deve-se passar para o Quinino oral, Artesunato –Amodiaquina de acordo com a situação de cada doente.

 

ARTESUNATO (AS) + AMODIAQUINA (AQ):

Apresentação:

Comprimidos contendo 25 mg/67.5 mg (crianças), 50 mg/135 mg (adolescentes) e 100 mg/270 mg (adultos) de Artesunato e Amodiaquina base, respectivamente.

Posologia:

As doses da co-administração de AS + AQ são de 4 mg/kg e 10 mg/kg de peso/dia respectivamente, durante 3 dias (Tabela 3).

 Tabela 3: Esquema de tratamento com Artesunato-Amodiaquina (combinação a dose fixa)

 

Contra-indicações: Artesunato+Amodiaquina (ASAQ):

• Hipersensibilidade conhecida a derivados de Artemisinina (Artesunato, Arteméter) ou a Amodiaquina;
• Primeiro trimestre da gravidez;
• Alterações hepáticas;
• Neutropenia;
• Retinopatia;

 

QUININO ORAL: QNN

 Indicação:

Para o tratamento da Malária Não Complicada no 1º Trimestre da Gravidez ou em casos de contra indicação de outros medicamentos da malária não complicada.

Apresentação:

Comprimidos de 300 mg sulfato de quinino.

Posologia: Dose de 10 mg/kg de 8 em 8 horas, durante 7 dias.

Para todos os outros casos, a Tabela a seguir apresenta as doses a serem administradas de acordo com o peso e a idade (Tabela 4).

 Tabela 4: Dose de Quinino a ser administrada por via oral*

* Os comprimidos devem ser tomados com água potável. Se ocorrer vómito na primeira meia hora após a administração do medicamento, deve repetir-se a toma. Se os vómitos persistirem deve ser colocada a hipótese de malária complicada.

 

MALÁRIA GRAVE /COMPLICADA

Definição: Num doente com parasitémia (formas assexuadas) por P. falciparum e sem outra causa óbvia para os sintomas, a presença de um ou mais dos seguintes achados clínicos ou laboratoriais, classifica o doente como sofrendo da malária complicada/grave.

Tabela  5: Manifestação Clínica da Malária Grave

Manifestações Clínicas

§  Prostração (fraqueza generalizada que impede o doente de andar e sentar); §  Alteração da consciência coma (Glasgow <11 em adultos e Blantyre<3 em crianças); §  Incapacidade de se alimentar; §  Respiração profunda, dificuldade respiratória (respiração acidótica); §  Convulsões repetidas (mais de dois episódios em 24h); §  Colapso circulatório ou choque (TA sistólica <a 80mmHg nos adultos e <a 70mmHg nas crianças) segundo a OMS); §  Edema pulmonar (radiológico) ou saturação do oxigénio <92%, frequência respiratória de>30 ciclos por minuto e crepitações na auscultação); §  Hemorragia espontânea anormal; §  Icterícia clínica e evidência de disfunção de outro órgão vital; §  Hemoglobinúria (urina escura); §  Anemia grave (palidez das mucosas e planta das mãos); §  Hiperpirexia (temperatura axilar ≥ 39.5˚C); §  Insuficiência renal (redução da diurese, urina cor de cocacola);

 

Achados Laboratoriais

§  Hiperparasitémia: GVp ≥ 2% ou DP=100.000p/µl §  Anemia normocítica grave Hb≤5g/dl ou hematócrito ≤15% em crianças <12 anos (<7g/dl e <20% respectivamente em adultos); §  Hemoglobinúria; §  Hipoglicémia (glicémia <2.2 mmol/l ou 40 mg/dl); §  Acidose metabólica (bicarbonato plasmático <15 mmol/l); §  Hiperlactatémia (lactato>5mmol/l); §  Insuficiência renal (creatinina sérica>265µmol/l ou ureia >20 mmol/l); §  Bilirrubina Plasmática>50µmol/(3mg/dl);

Tratamento da Malária Grave/Complicada

• Artesunato injectável (EV, IM): tratamento de eleição
• Quinino injectável (EV, IM): tratamento alternativo

 

 

ARTESUNATO INJECTÁVEL:

Indicação:

Para o tratamento de todos os casos graves, incluindo mulheres grávidas em todos os trimestres e crianças menores de 5Kg de peso.

Apresentação:

Ampolas contendo 60 mg ácido artesúnico anídrico (pó) e uma ampola separada contendo solução de bicarbonato de sódio. As formas mais recentes podem apresentar uma terceira ampola contendo cloreto de sódio a 0,9% (soro fisiológico).

Preparação:

Dissolver o pó de Artesunato 60mg com todo conteúdo (1ml) de Bicarbonato de sódio 5% (que vem no pacote). Agite por 2-3min até dissolver.

A solução de Artesunato ficará inicialmente turva e depois deve ficar transparente (após agitação)

• Para via Endovenosa (EV): adicionar 5ml de NaCl 0,9% OU Dextrose 5%
• Para via Intramuscular (IM): adicionar 2ml de NaCl 0,9% OU Dextrose 5%

Atenção: A solução deve ser preparada para administração dentro de máximo de 1 hora e não pode ser armazenada para uso posterior.

Posologia:

1. Em crianças com peso menor que 20Kg multiplicar Artesunato 3,0mg/kg pelo peso corporal para obter a quantidade de Artesunato (em mg) a ser administrada por cada dose.

1.a Em crianças com peso igual ou maior de 20Kg e adultos multiplicar 2,4 mg/kg pelo peso corporal para obter a quantidade de Artesunato (em mg) a ser administrada por cada dose.

2. Para via Endovenosa (EV): dividir o resultado do passo 1 ou 1.a) por 10 para obter a dose em ml;
3. Para a via Intramuscular (IM): dividir o resultado do passo 1 ou 1.a) por 20 para obter a dose em ml (administrar na porção anterior da coxa);

Administrar o Artesunato parenteral na quantidade obtida nos números 2 e 3 na hora 0 (admissão) seguida de 12/12 horas até completar 3 doses no 1º dia. Uma dose diária é indicada nos dias subsequentes até que o doente tolere a via oral (melhoria clínica e laboratorial) e passa para a dose completa do AL ou alternativo na dose completa (três dias). O Artesunato parenteral deve ser administrado no máximo de 7 dias.

Atenção: Logo que o doente tolere a medicação oral (pelo menos 24h após o tratamento injectável) passa para a administração oral do (Arteméter + Lumefantrina ou o alternativo) tratamento completo durante os 3 dias.

Contra-Indicações:

História de alergia aos derivados da Artemisinina (Artesunato, Arteméter)

 

QUININO INJECTÁVEL:

A administração rápida de quinino não é segura e nunca se deve dar directamente na veia pode levar a uma hipotensão letal.

Apresentação:

Ampolas de 300mg/ml de Dicloridrato de Quinino ou Ampolas de 600mg/2 ml de Dicloridrato de Quinino.

Posologia:

1. Dose recomendada é de 10 mg/kg de Dicloridrato de Quinino pelo peso do doente e terá a quantidade em miligramas (mg) (para uma dose máxima de 600mg).
2. Diluir o resultado do número 1 em dextrose a 5% na quantidade calculada em 10ml/kg pelo peso corporal do doente.

Administração:

Para via Endovenosa (EV): (gotas/min) durante 4 horas com intervalo de 8 em 8horas, logo que o doente tolere a via oral (mínimo 72h de medicação injectável) passar a medicação por via oral (ver tabela 4).

Atenção: Em doentes com insuficiência renal ou hepática, alterar o regime posológico para dar 10 mg/Kg de peso de 12 em 12 horas.

Contra-Indicações:

• Hipersensibilidade conhecida ao Quinino:
• Arritmias;
• Miastenia grave (risco de apneia);

 

Referência:

MISAU/Direcção Nacional de Saúde Pública/Programa Nacional de Controlo da Malária; Normas de Tratamento da Malária em Moçambique – 3ª. Edição. Maputo, Moçambique. 2017.