O documento de posicionamento da OMS de 2010 sobre as vacinas contra a cólera, menciona especificamente as mulheres grávidas como um grupo que é “especialmente vulnerável a doenças graves e para as quais as vacinas não são contra-indicadas” e, portanto, um possível alvo para a vacinação.
A documentação actual dos produtores de VOCs pré-qualificados da OMS sobre seu uso durante a gravidez indica o seguinte:
Documentação Dukoral®
O folheto informativo da Dukoral® afirma que “A vacina pode ser administrada durante a gravidez e para mulheres lactantes.” No entanto, a monografia do produto Dukoral® afirma o seguinte: “O efeito do Dukoral® no desenvolvimento embrio-fetal não foi avaliado e não foram realizados estudos sobre toxicidade reprodutiva em animais. Não há estudos clínicos específicos realizados em função de este tema. A vacina não é, portanto, recomendada para uso na gravidez. No entanto, Dukoral® é uma vacina inativada que não se replica. Dukoral® também é administrado por via oral e actua localmente no intestino. Neste sentido, em teoria, Dukoral® não deve representar nenhum risco para o feto humano. A administração de Dukoral® a mulheres grávidas pode ser considerada após avaliação cuidadosa dos benefícios e riscos. ”
Instruções do folheto informativo Shanchol ™
“Não foram realizados estudos clínicos específicos para avaliar a segurança e imunogenicidade do Shanchol ™ em mulheres grávidas e para o feto. A vacina não é, portanto, recomendada para uso na gravidez. No entanto Shanchol ™ é uma vacina morta que não se replica, é administrada por via oral e actua localmente no intestino. Portanto, em teoria, Shanchol ™ não deve representar nenhum risco para o feto humano. A administração de Shanchol ™ a mulheres grávidas pode ser considerada após avaliação cuidadosa dos benefícios e riscos em caso de emergência médica ou epidemia ”.
Instruções do folheto informativo do pacote Euvichol®
“Não foram realizados estudos clínicos específicos para avaliar a eficácia e segurança do Euvichol em mulheres grávidas e no período de amamentação. Portanto, a vacina não é recomendada para uso na gravidez ”.
Esclarecimento da documentação dos produtores
Os documentos dos produtores não afirmam que a vacina é contraindicada durante a gravidez. A frase “a vacina é… não recomendado para uso na gravidez ”refere-se ao fato de que uma recomendação específica para seu uso durante a gravidez não foi feita devido à falta de dados sobre o uso da vacina em mulheres grávidas. Assim, nenhuma destas 3 vacinas é contra-indicada em mulheres grávidas.
O risco associado à cólera em mulheres grávidas
As taxas de perda fetal entre mulheres grávidas com cólera que estão em seu segundo ou terceiro trimestre variaram em estudos de 8% a 33%, enquanto as taxas de natimortos sozinhas (perdas no terceiro trimestre) entre essas mulheres em recentes estudos no Haiti e no Senegal foram encontrados 5,5 vezes e 1,8 vezes mais do que as taxas estimadas de natimortos nacionais, respectivamente.
Dois dos estudos, do Haiti e Bangladesh, também mostraram que a desidratação grave em mulheres grávidas com cólera aumenta significativamente o risco de natimortos ou abortos espontâneos – até nove vezes no estudo no Haiti. Além disso, uma parcela substancial de mulheres grávidas com cólera – 48% no Haiti – perdeu seus fetos antes de chegar ao hospital. Isto é provavelmente devido ao atraso na procura de cuidados de saúde entre as mulheres grávidas e ao facto de os fetos terem aparecido a morrer cedo no decurso da doença.
Estimar o grau de desidratação em mulheres grávidas é difícil, especialmente no final da gravidez, devido ao aumento normal no volume do plasma da mãe. Como resultado, os médicos podem subestimar o grau de desidratação. O tratamento da cólera em mulheres grávidas é, portanto, mais desafiador do que em outros pacientes e requer reposição de líquidos mais precoce e intensiva, bem como monitoramento rigoroso da reidratação.
Em conclusão, a cólera é mais grave em mulheres grávidas devido ao aumento do risco de complicações fetais e parto prematuro, associado a atrasos na busca de cuidados e dificuldades no manejo do paciente.
O risco associado à vacinação de mulheres grávidas com VOCs mortas
Nenhum ensaio clínico controlado de VOCs pré-qualificados pela OMS incluiu mulheres grávidas. No entanto, os dados disponíveis de dois inquéritos retrospectivos de mulheres vacinadas com VOC durante a gravidez – conduzidas na Guiné em 2012 e em Zanzibar em 2010 – não revelam qualquer aumento significativo nos resultados adversos maternos ou da gravidez em mulheres vacinadas em comparação com mulheres grávidas não vacinadas. Os dados de vigilância pós-comercialização do Dukoral®, bem como os dados de vigilância realizados durante o ensaio de eficácia do Shanchol ™, também não indicaram quaisquer efeitos adversos elevados em mulheres grávidas, embora tenha havido relativamente poucos relatos da sua utilização durante a gravidez.
Considerações semelhantes podem ser feitas para o perfil de segurança do Euvichol®, que tem a mesma formulação do Shanchol ™. Até hoje, não há evidências de que as vacinas mortas em geral sejam prejudiciais para as mulheres grávidas, seus fetos ou recém-nascidos e a maioria não é contra-indicada durante a gravidez. De fato, dois – vacinas contra influenza e toxóide tetânico – são especificamente recomendadas para todas as mulheres grávidas pela OMS e pelo CDC dos EUA, enquanto o CDC também recomenda a vacinação contra coqueluche durante a gravidez. O facto de a VOC ser administrada por via oral deve, em teoria, torná-la ainda mais segura do que as vacinas injetáveis mortas.
Potenciais benefícios da vacinação de mulheres grávidas com VOCs
O Shanchol ™ demonstrou proporcionar 74% de proteção a adultos (com 15 anos ou mais) durante um período de cinco anos. Embora existam poucos dados sobre a eficácia de VOCs mortos em mulheres grávidas, um estudo de coorte retrospectivo na Guiné após a vacinação em massa com Shanchol® mostrou que, entre as mulheres que engravidaram após as campanhas de vacinação, a incidência de cólera foi significativamente menor nas mulheres vacinadas durante as campanhas do que naquelas que não o fizeram. O ensaio randomizado e de não-inferioridade comparando Euvichol® e Shanchol ™ realizado nas Filipinas mostrou que um esquema de duas doses com Euvichol® induz uma forte resposta vibriocida comparável àquela provocada por Shanchol ™.
Além da provável redução das perdas fetais pela prevenção da cólera durante a gravidez, a vacinação de mulheres antes, durante ou logo após a gravidez pode reduzir o risco de cólera em seus bebês ou crianças pequenas. Isto deve-se ao papel importante das mães na transmissão da doença aos seus filhos e aos efeitos da vacinação de adultos na redução do risco de cólera em crianças demasiado jovens para receber a vacina. Numa reanálise de dados do ensaio clínico de vacinas orais mortas de cólera em Bangladesh, nas quais apenas foram vacinadas mulheres e crianças com dois anos ou mais, o risco de cólera em crianças não vacinadas com menos de dois anos de idade vivendo em áreas com alta cobertura de vacinação foi menos da metade da taxa entre crianças menores de dois anos vivendo em áreas com baixa cobertura vacinal.
Conclusão
VOCs só estão sendo fornecidos para populações consideradas de alto risco de cólera. Nessas situações, com base na análise dos riscos e benefícios, o GTFCC (WHO/ Global Task Force on Cholera Control) considera que há benefícios consideráveis e muito poucos riscos de incluir mulheres grávidas em uma campanha de vacinação. O GTFCC continuará a monitorar informações sobre a segurança da VOC durante a gravidez.
Referência:
Tradução e resumo do artigo publicado em:
