abril 2019

Priorização de grupos de risco para vacinação contra influenza em locais com recursos limitados – Um estudo de caso da África do Sul

Um estudo realizado no ano passado na África do Sul demostra que priorizando a vacinação com fundos públicos contra a gripe sazonal ao grupo de mulheres gravidas e população adulta com HIV/SIDA pode se evitar muitos potenciais internamentos nas unidades sanitárias poupando assim grandes quantidades de dinheiro para outros fins no Sistema Nacional de Saúde, consequentemente se reduz o absentismo laboral.

Métodos: 

Foram ecolhidos dados de carga de doenças locais (publicados e não publicados) e foram publicados dados de eficácia de vacina em grupos de risco e adultos saudáveis. Foram usados esses dados para ajudar os formuladores de políticas com priorização do grupo de risco para a vacinação contra influenza. A fórmula usada para avaliar a possível doença evitada por vacina em cada grupo de risco foi: taxa de hospitalização associada à influenza (ou morte) por 100.000 habitantes * eficácia da vacina contra influenza (VE). Foram estimados ainda o custo por dia de hospital evitado e o custo por ano de vida poupado pela vacinação contra influenza.

Custo por dia de hospital evitado / ano de vida salvo

Também examinamos os anos potenciais de vida salvos pela vacinação de 100.000 indivíduos em cada grupo alvo e o custo por ano de vida salvo. O custo de vacinar 100.000 indivíduos foi estimado como o preço da vacina de dose única (USD3) * 100.000 para todos os grupos, exceto crianças de 6 a 23 meses para os quais o preço foi dobrado. 3. A duração média da hospitalização foi estimada a partir de dados locais de vigilância de doenças respiratórias graves . O custo por dia de hospital evitado foi calculado dividindo o custo de vacinação de 100.000 indivíduos pelo produto da duração média da hospitalização e das hospitalizações estimadas evitadas por 100.000 vacinados. Os anos estimados de vida salvos foram calculados para cada grupo de risco com base na expectativa de vida em anos por idade e estado de HIV. O custo por ano de vida poupado foi calculado dividindo o custo de vacinação de 100.000 indivíduos pelo produto da média de anos de vida salvos por morte evitada e as mortes estimadas evitadas por 100.000 vacinados. As hospitalizações estimadas e as mortes evitadas pelo programa atual e pelos programas de vacinação contra influenza foram determinadas multiplicando-se o número de doses administradas / 100.000 pela taxa de hospitalizações e mortes evitadas por 100.000 vacinados.

Custo por dia de hospital evitado e custo por ano de vida salva. 

O custo por dia de hospital evitado variou de USD148-1.344 com uma média ponderada pela população de USD 386 (95% CI 244–761). O custo por dia de hospital evitado foi menor entre as mulheres grávidas e seus bebês (USD148), adultos infectados pelo HIV (USD196) e adultos e crianças com TB (USD206). Os maiores custos por dia de internação evitados foram em crianças de 6 a 23 meses (US $ 1.344) e adultos e crianças de 5 a 64 anos com doenças crônicas não relacionadas ao HIV e não-tuberculose (US $ 1.276). O custo por ano de vida economizado variou de US $ 112-1.230 com média ponderada da população de US $ 429 (IC95% 226 a 1.425) e foi menor entre adultos e crianças com TB (US $ 112), adultos infectados pelo HIV (US $ 257) e gestantes mulheres (US $ 373).

Resultados

Mulheres grávidas, adultos infectados pelo HIV e adultos e crianças com tuberculose tiveram entre as estimativas mais altas de internações evitadas por 100.000 vacinados e adultos com 65 anos ou mais tiveram as mortes estimadas mais altas evitadas por 100.000 vacinados. No entanto, ao avaliar o custo por dia de hospital evitado (intervalo: USD148-1.344) e o custo por ano de vida poupado (intervalo: USD112-1.230); adultos e crianças com TB, adultos infectados pelo HIV e gestantes tiveram o menor custo por desfecho evitado.

Tabela 5

Estimativas de hospitalizações e mortes potencialmente evitadas em programas de vacinação contra influenza atuais e previstos, África do Sul, 2016.

Os países com recursos limitados como Moçambique e com apoio dos parceiros de cooperação, podem e devem investir em grupos de alto risco como mulheres grávidas, população adulta vivendo com HIV/SIDA assim como população com doenças crónicas como Diabetes, Hipertensão Arterial, Cancro, etc pois esses grupos representam um alto potencial para internamento nas Unidades Sanitárias por complicações relacionadas com Gripe Estacional

Referencia:

https://reader.elsevier.com/reader/sd/pii/S0264410X18315731?token=E94642DBF929E37C15E0224E0884B77F752B6AA9B5C48FA449CE8F68BD09F68A8B919EDEDB91B0295AF531549546745D

Poliomielite – Epidemiologia e Situação Actual em Moçambique

Epidemiologia

A poliomielite é uma doença transmissível aguda causada por qualquer um dos três sorotipos de poliovírus (tipos 1, 2 ou 3). Os poliovírus são disseminados por via de transmissão fecal-oral e oral-oral. Onde o saneamento é pobre, predomina a transmissão fecal-oral, enquanto a transmissão oral-oral pode ser mais comum onde os padrões de saneamento são altos. Na maioria das configurações, é provável que ocorram padrões mistos de transmissão.

Em 1988, a carga global anual de poliomielite paralítica foi estimada em mais de 350.000 casos, com transmissão de poliovírus selvagem (Wild Poliovirus – WPV) relatada em mais de 125 países. A Assembleia Mundial da Saúde resolveu erradicar a poliomielite até o ano 2000 estabelecendo a Iniciativa Global de Erradicação da Pólio (Global Polio Eradication Initiative – GPEI). Em todo o mundo, o uso sustentado de vacinas contra a poliomielite desde 1988 levou a uma queda abrupta na incidência global de poliomielite em >99% e no número de países com pólio endêmica de 125 a apenas 2 em 2015 (Afeganistão e Paquistão).

Em 2014, 359 casos de poliomielite paralítica causada por poliovírus selvagens foram notificados, todos devidos a WPV tipo 1 (WVP1). Em contraste, em 2015, foram relatados apenas 73 casos, todos devido ao WPV1, o menor número registrado para qualquer ano civil. A distribuição geográfica da transmissão da WPV foi progressivamente reduzindo, com casos relatados de apenas dois países em 2015 em comparação com nove países em 2014.

O último caso de poliomielite causado por WPV tipo 2 de circulação natural (WPV2) foi registrado na Índia em 1999. A erradicação global de WPV2 foi certificada em 2015. Nenhum caso devido ao tipo WPV 3 (WPV3) foi detectado globalmente desde 10 de novembro de 2012 na Nigéria. Na ausência de casos de poliomielite causada por WPV2 por >16 anos, os vírus da vacina tipo 2, que são componentes da oral polio vaccine (OPV) viva actual, tornaram-se uma causa significativa de poliomielite paralítica. Agora é importante eliminar essa carga de doenças relacionadas à vacina.

Patogenia

Os poliovírus são enterovírus humanos da família Picornaviridae. Os poliovírus são vírus não encapsulados com um genoma de RNA de cadeia simples e um capsídeo de proteína. Os 3 sorotipos de poliovírus têm diferentes sítios antigênicos nas proteínas do capsídeo. Os poliovírus compartilham a maioria de suas propriedades bioquímicas e biofísicas com outros enterovírus. Eles são resistentes à inactivação por muitos detergentes e desinfetantes comuns, incluindo sabonetes, mas são rapidamente inactivados pela exposição à luz ultravioleta. A infectividade viral é estável durante meses a +4 °C e durante vários dias a +30 °C. 

Doença

O período de incubação é geralmente de 7 a 10 dias (variação de 4 a 35 dias). A maioria das pessoas infectadas com o poliovírus não apresenta sintomas. A replicação viral na faringe e no trato gastrointestinal têm como resultado a expulsão do vírus na saliva e nas fezes. Aproximadamente 25% dos infectados desenvolvem sintomas menores transitórios, incluindo febre, dor de cabeça, mal-estar, náusea, vômito e dor de garganta. Em alguns indivíduos (aproximadamente 4%) com essa doença menor, desenvolvem sinais de irritação meníngea, com rigidez de nuca, cefaleia intensa e dor nos membros, nas costas e no pescoço, sugestivos de meningite asséptica (poliomielite não paralítica). Esta forma de poliomielite dura entre 2 e 10 dias e, em quase todos os casos, a recuperação é completa.

A poliomielite paralítica é um resultado raro e ocorre quando o poliovírus entra no sistema nervoso central por meio do fluxo axonal periférico ou do nervo craniano e se replica nas células do corno anterior (neurônios motores) da medula espinhal. Observa-se em <1% das infecções por poliovírus em crianças <5 anos de idade, variando com sorotipo e idade. A proporção de casos de paralisia para infecções foi estimada por 100 infecções em aproximadamente 0,5 para o sorotipo 1, 0,05 para o sorotipo 2 e 0,08 para o sorotipo 3, com base em dados de 15 países. Dependendo do grau e extensão do compromisso dos neurônios motores pode ocorrer paralisia temporária ou permanente dos músculos respectivos. Em casos raros, a destruição viral das células bulbares resulta em paralisia respiratória e morte.

A manifestação clínica típica da poliomielite paralítica é a paralisia flácida aguda (PFA) que afecta os membros, principalmente as pernas, pelo geral assimetricamente, enquanto a sensibilidade permanece intacta. A paralisia persistente e as deformidades resultantes são sequelas comuns. As taxas de letalidade entre os casos de paralisia variam de 5% a 10% em crianças e de 15% a 30% em adolescentes e adultos, predominantemente associadas ao envolvimento bulbar. A síndrome pós-pólio, com sintomas aparecendo de 15 a 30 anos após a recuperação do ataque de paralisia original, ocorre em 25% a 50% dos casos, com sintomas que incluem fraqueza muscular aguda ou aumentada, dor nos músculos e fadiga. 

Tratamento

Embora alguns compostos antivirais contra o poliovírus estejam actualmente sendo desenvolvidos, ainda não estão disponíveis medicamentos anti-virais específicos para a poliomielite. O tratamento consiste em cuidados de suporte sintomáticos durante a fase aguda, incluindo suporte respiratório em casos com paralisia muscular respiratória. As sequelas neuromusculares são mitigadas pela fisioterapia e pelo tratamento ortopédico. 

Diagnóstico

O diagnóstico de poliomielite paralítica é apoiado por:

• curso clínico,
• teste virológico e
• déficit neurológico residual 60 dias após o início dos sintomas.

Os testes laboratoriais, como a medição de anticorpos (especialmente pré- e pós-início de paralisia), e outros estudos, como ressonância magnética, electromiografia e/ou testes de condução nervosa, podem ajudar a fortalecer ou excluir o diagnóstico de poliomielite. A OMS usa uma definição de caso de rastreio sensível para a identificação de casos de PFA e para investigação de qualquer caso de PFA em uma pessoa com menos de 15 anos ou em uma pessoa de qualquer idade em quem haja suspeita de poliomielite. Contudo, o exame virológico é essencial para a confirmação do diagnóstico de poliomielite; isso envolve a detecção do poliovírus das fezes de pacientes com PFA e posterior caracterização do poliovírus isolado para determinar se ele é associado à vacina, derivado da vacina ou vírus selvagem.

Os diagnósticos moleculares, como a reação em cadeia da polimerase, são usados ​​para diferenciar o WPV, poliovírus derivados da vacina (vaccine-derived polioviruses – VDPV) e poliovírus semelhante a Sabin. Além disso, todos os isolados de poliovírus discordantes são parcialmente sequenciados para determinar sua origem e relação com outros isolados. De acordo com os resultados laboratoriais e a revisão pelos comitês nacionais de especialistas em pólio, os casos são classificados como confirmados, compatíveis com a polio ou negativos para a polio. A vigilância da PFA é complementada pela vigilância ambiental que envolve o teste dos esgotos ou outras amostras ambientais para a presença de poliovírus. 

Imunidade adquirida naturalmente

Os indivíduos imunocompetentes infectados pelo poliovírus desenvolvem imunidade por meio de respostas imunes humorais (anticorpo circulante) e mucosas (imunoglobulina A secretora). A presença no sangue de anticorpos neutralizantes contra poliovírus indica imunidade protectora. O anticorpo detectável é um excelente correlato de proteção contra doença paralítica. No entanto, a imunidade é específica do sorotipo, sem proteção cruzada entre os sorotipos. A imunidade da mucosa diminui a replicação e a excreção (disseminação) do vírus e, portanto, fornece uma barreira potencial à sua transmissão. Indivíduos com distúrbios de imunodeficiência relacionados a células B têm um risco aumentado de manifestações paralisantes de poliomielite ou excreção prolongada de vírus. 

MOÇAMBIQUE: PAÍS LIVRE DA PÓLIO

O 1 de Julho de 2016 durante a Reunião Anual da Comissão Africana para a Certificação da Erradicação da Poliomielite levada a cabo em Argel, capital da Argélia, Moçambique foi declarado País Livre da Pólio. Esse ano três Países, nomeadamente Moçambique, Niger e o Tchad submeteram as candidaturas para Certificação, sendo Moçambique um dos poucos Países que conseguiu na 1ª submissão.

Em 1997 Moçambique iniciou um processo de vigilância baseada no caso que consiste na confirmação laboratorial de todos os casos suspeitos de poliomielite através da análise de amostras de fezes de todos os casos com Paralisia Flácida Aguda (PFA). Para a confirmação da presença do vírus, as amostras são testadas no laboratório de Virologia do Instituto Nacional de Doenças Transmissíveis na África do Sul.

Como resultado da implementação desta e de outras estratégias tendentes à erradicação, o País não registou casos de poliomielite por poliovírus selvagem no intervalo de 1997 a 2016. A fase posterior à certificação implicava uma maior exigência devido que o País deve garantir a qualidade nos seguintes aspectos:

• Manter os indicadores de certificação de vigilância e de imunização em todos os Distritos, até que todos os Países da Região Africana sejam certificados de modo a garantir uma interrupção sustentada da transmissão da Pólio
• Garantir a capacidade de resposta a eventuais surtos da pólio no País
• Reforçar e implementar a expansão da vigilância ambiental e
• Intensificar as actividades de contenção laboratorial do vírus.

Em Janeiro de 2017, um único vírus VDPV2 foi isolado de um menino de 5 anos com paralisia flácida aguda, na província da Zambézia (distrito de Mopeia). A resposta ao surto foi conduzida no primeiro semestre de 2017 com a campanha de vacinação oral monovalente contra a poliomielite tipo 2 (mOPV2).

Em Janeiro do presente ano, um novo surto de poliovírus tipo 2 derivado de vacina circulante (cVDPV2) foi confirmado em Moçambique. Dois casos isolados de poliovírus tipo 2 derivados da vacina circulantes geneticamente ligados (cVDPV2) foram detectados a partir de um caso de PFA, com um início de paralisia em 21 de outubro de 2018, em uma menina de seis anos sem histórico de vacinação (distrito de Molumbo, província da Zambézia) e um contacto comunitário do caso.

A campanha de vacinação, resposta ao novo surto, foi realizada, entre 30 de Janeiro e 4 de Fevereiro do presente ano, abrangendo distritos seleccionados de Zambézia, Nampula e Niassa.

Referências:

• WHO; Weekly epidemiological record, 25 MARCH 2016, 91th YEAR / No 12, 2016, 91, 145–168. http://www.who.int/wer
• https://afro.who.int/pt/news/mocambique-declarado-pais-livre-da-polio
• https://reliefweb.int/report/mozambique/polio-outbreak-confirmed-mozambique
• https://www.cdc.gov/polio/progress/index.htm

Reguladores (FDA) dos EUA aprovam nova pílula combinada de duas drogas para HIV

Reguladores (FDA) dos EUA aprovam nova pílula combinada de duas drogas para HIV

Autor: Liz Highleyman (editor of NAM’s website aidsmap.com and co-edits HIV & AIDS Treatment in Practice).

A Food and Drug Administration (FDA) aprovou nesta semana o Dovato, um novo regime antiretroviral de comprimido único contendo o dolutegravir, um inibidor da integrase do HIV e o inibidor da transcriptase reversa nucleosídeo lamivudina.

Contextualização

Dovato, da ViiV Healthcare, é a primeira pílula combinada de duas drogas que fornece um regime completo de uma vez por dia para as pessoas que iniciam o tratamento do HIV pela primeira vez

 O Juluca da ViiV, contendo dolutegravir e rilpivirina, é aprovado como uma opção de troca para aqueles atualmente em tratamento com uma carga viral indetectável, mas não para a terapia de primeira linha.

“Com esta aprovação, os pacientes que nunca foram tratados têm a opção de tomar um regime de duas drogas em um único comprimido, eliminando toxicidade adicional e potenciais interações medicamentosas de um terceiro medicamento”, disse Debra Birnkrant, diretora da Divisão de Alimentos da FDA. Produtos antivirais.

Outros regimes de comprimido único baseados em inibidores da integrase incluem Triumeq de ViiV (dolutegravir / abacavir / lamivudina), Biktarvy de Gilead Science (bictegravir / tenofovir alafenamida / emtricitabina) e Genvoya de Gilead (elvitegravir / cobicistat / tenofovir alafenamida / emtricitabina).

Objectivos

“Obter um tratamento que consuma menos medicamentos e que possa evitar problemas que advém da toma vários medicamentos por um longo período de tempo”.

Metodologia

A aprovação do Dovato foi baseada nos resultados dos estudos GEMINI 1 e 2 da fase 3, que juntos registraram mais de 1400 participantes. Eles foram aleatoriamente designados para receber Dovato ou Truvada (dolutegravir mais tenofovir disoproxil fumarato (TDF) e emtricitabina).

Conforme relatado na Conferência Internacional de Aids do último verão, 91% dos receptores Dovato e 93% da Truvada, tiveram carga viral indetetável em 48 semanas em uma análise conjunta de ambos os ensaios.

As taxas de resposta foram comparáveis ​​para as pessoas que iniciaram com carga viral baixa ou alta no início do estudo. A falha virológica confirmada foi incomum em ambos os grupos de tratamento (menos de 1%) e nenhuma nova mutação de resistência a drogas foi detectada.

Ambos os regimes foram geralmente seguros e bem tolerados.

Dovato foi associado com menos efeitos colaterais do que o regime triplo (18% vs 24%, respectivamente), mas as taxas de abstinência devido a eventos adversos foram os mesmos em ambos os grupos (2%).

Os efeitos colaterais mais comuns associados ao Dovato foram cefaléia, diarréia, náusea, insônia e fadiga.

Conclusões:

• Dovato evita os potenciais problemas renais e ósseos associados ao tenofovir.
• Nos estudos GEMINI, o Dovato teve um efeito menos prejudicial nos biomarcadores séricos e urinários da função renal e nos marcadores de perda óssea.
• Alterações nos níveis de lipídios no sangue foram semelhantes nos dois grupos.
• O rótulo Dovato inclui uma advertência de prováveis efeitos adversos para pessoas com HIV e coinfecção por hepatite B (HBV). A lamivudina é activa contra ambos os vírus e pode levar ao desenvolvimento de HBV resistente a medicamentos e ao agravamento da inflamação do fígado ao parar o Dovato.
• As pessoas com co-infecção HIV / HBV devem, portanto, considerar a adição de tratamento para a hepatite B ou a escolha de um regime alternativo de HIV.
• O dolutegravir, um dos componentes de Dovato, tem sido associado a um pequeno risco de defeitos do tubo neural em bebês nascidos de mulheres que o utilizaram durante o início da gravidez. Dovato não deve ser usado no momento da concepção até o primeiro trimestre da gravidez, de acordo com o FDA.
• Apesar dessas restrições, a Dovato oferece uma opção segura e fácil de usar para pessoas com diagnóstico recente de HIV.

Referência

https://www.viivhealthcare.com/en-gb/media/press-releases/2019/april/us-fda-approves-viiv-healthcares-dovato-the-first-once-daily-single-tablet-two-drug-regimen-for-treatment-naive-hiv1-adults/

Tuberculose: Epidemiologia e Medidas de Prevenção

DEFINIÇÃO

A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa causada pela bactéria Mycobacterium tuberculosis (bacilo de Koch), que atinge principalmente os pulmões, sendo chamada de tuberculose pulmonar, mas pode acometer diversas partes do organismo, neste caso sendo chamada de tuberculose extrapulmonar. Nem todos os infectados pelo bacilo desenvolvem a doença. Ele pode permanecer no organismo durante anos, sem que a pessoa adoeça por tuberculose, e recebe o nome de infecção latente por tuberculose (ILTB).

As pessoas infectadas podem adoecer por tuberculose, porém existem algumas condições que comprometem o sistema de defesa do organismo, propiciando a doença. Pessoas com patologias como diabetes, infecção pelo HIV/aids, câncer, uso de tabaco estão sob maior risco de desenvolver a doença activa. Condições desfavoráveis de vida como desnutrição, situação de rua, privação de liberdade, necessidades decorrentes do uso de álcool e outras drogas, além de barreiras de acesso aos serviços de saúde também colocam o indivíduo em maior vulnerabilidade ao adoecimento.

Factos importantes

Todos os dias, quase 4500 pessoas perdem a vida com tuberculose e perto de 30.000 pessoas adoecem com essa doença evitável e curável. Os esforços globais para combater a tuberculose salvaram cerca de 54 milhões de vidas desde o ano 2000 e reduziram a taxa de mortalidade por tuberculose em 42%.

Em Moçambique, a TB constitui uma das causas mais comuns de morbi-mortalidade em indivíduos vivendo com HIV/SIDA, tendo em conta que 36% de novos casos da tuberculose são co–infetados pelo HIV e, a taxa de óbito rondou em 6% em 2018. A importância clinica e epidemiológica da doença em nosso meio é amplamente conhecida pois, segundo a OMS, estima-se que cerca de 163 mil pessoas são infetadas anualmente pela doença em Moçambique.

MODO DE TRANSMISSÃO

A principal via de transmissão da tuberculose é a via aérea. Cada episódio de tosse, num doente com tuberculose pulmonar ou laríngea com baciloscopia positiva, origina cerca de 3.500 gotículas de aerossóis, que são invisíveis a olho nu, contendo cada uma 2 a 3 bacilos da TB (bacilos de Koch ou BK). As gotículas de maiores dimensões caem no solo ou, se inaladas, ficam depositadas nas vias aéreas superiores e são eliminadas pelos mecanismos de defesa do aparelho respiratório, enquanto as mais leves  ficam suspensas no ar durante várias horas ou mesmo dias e são inaladas por outras pessoas. São estas as responsáveis pela transmissão da infecção tuberculosa, sobretudo nos ambientes com pouca ou nenhuma  ventilação.

Cada doente com TB pulmonar/laríngea com baciloscopia positiva (BK+) transmite a infecção a 10-15 pessoas por ano. Destas 10% (HIV- ) e 50% (HIV+) desenvolvem a TB doença. Doentes com TB pulmonar com baciloscopia negativa (BK negativo) transmitem também a TB mas apenas a 1-2 pessoas por ano.

O risco de transmissão depende:

• Grau de contagiosidade do caso índice
• Condições ambientais de segregação, aglomerados, pouca ventilação
• Duração da exposição

CONTROLO DA INFECÇÃO

Para quebrarmos a cadeia de transmissão a medida mais importante é de diagnosticar e tratar precocemente os casos de TB sobretudo os que têm BK+. O sol, através de raios ultravioleta, mata o BK em 5 minutos. Assim, manter as casas, unidades sanitárias, quartéis, prisões, escolas e transportes públicos bem ventiladas e deixar entrar os raios solares, constituem medidas acessíveis e eficazes contra a transmissão da TB. O BK também é destruído em Hipoclorito de sódio a 1% (lixivia), e no calor a 60ºC em 20 minutos e a 70ºC em 5 minutos.

A nível das unidades sanitárias é necessário ter em consideração alguns aspectos práticos para evitar a transmissão nosocomial (intrahospitalar). As salas de espera devem ser bem arejadas e ensolaradas (o ideal são as varandas cobertas), dar prioridade nas triagens e consultas aos doentes com tosse, para diminuir o tempo de permanência e nunca colocar no mesmo quarto doentes com TB junto de outros doentes que não estejam em tratamento de TB,  sobretudo se são casos de HIV/SIDA, diabetes, malnutrição, alcoolismo, silicose, neoplasias, insuficiência renal, e outras causas que deprimem o sistema imunológico.

Nos doentes temos que implementar actividades de Informação Educação e Comunicação (IEC) de qualidade  sobretudo  a “Etiqueta da Tosse“ para diminuir a transmissão da doença. Os doentes devem usar as máscaras cirúrgicas quando se deslocam na US e os trabalhadores de saúde devem usar os respiradores N95.

Outra forma de transmissão da TB (M. bovis) e que pode provocar TB sobretudo na laringe, gânglios ou intestinos é a ingestão de leite não fervido ou pasteurizado e carne mal cozida sobretudo nas zonas rurais. É muito importante alertar as populações para este  problema e aconselhar a ferver o leite,  a cozer bem a carne e a manterem os animais longe das habitações.

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Os sintomas respiratórios suspeitos  da tuberculose pulmonar (TBP) são:

• tosse com duração de 2 ou mais semanas,
• expectoração,
• hemoptises,
• dor toráxica,
• e dispneia.

Os sintomas constitucionais mais frequentes são: febre de qualquer tipo, de predomínio vespertino, anorexia,  emagrecimento, suores nocturnos e astenia.  Estas não são manifestações específicas da TBP. Muitas patologias respiratórias, e não só, apresentam uma sintomatologia semelhante. Perante um doente com estas manifestações é obrigatória a realização de 2 baciloscopias da expectoração realizadas em 2 dias : a  primeira amostra colhida no momento da 1ª consulta (amostra imediata) e a segunda na manhã seguinte, em casa ao acordar (amostra matinal).

Tosse Crónica:

As causas de tosse por mais de 2 semanas são muitas e devem ser pensadas na elaboração da história clínica para que não sejam feitos sobrediagnósticos de tuberculose. A norma de todos os doentes com tosse há mais de 2 semanas, e que não sofram de outra doença crónica conhecida, como a asma brônquica (atenção aos casos de TB associada devido ao uso prolongado de corticosteroides), bronquiectasias, DPOC, insuficiência cardíaca etc., é de realizarem um ciclo de baciloscopias da expectoração.  Apenas 10-15% dos casos a quem se pede o exame directo de expectoração, terão baciloscopia positiva.

Causas  pulmonares mas frequentes de tosse crónica: TB ou outras micobacterioses e suas sequelas, Pneumonias virais, bacterianas ou fúngicas, Asma brônquica, Doença Pulmonar Obstructiva Crônica – DPOC, Bronquiectasias, Infecção Respiratória Aguda (IRA)- sequelas, Abcesso pulmonar, Micoses e parasitoses pulmonares, Sarcoidose, S.Kaposi pulmonar.

Outras causas frequentes: TB da laringe, Rinite alérgica, Laringite/faringite/otite, Insuficiência cardíaca esquerda, Hipertensão arterial, Estenose mitral.

Hemoptises:

As hemoptises podem surgir na tuberculose pulmonar, em especial nas formas cavitadas e nas sequelas (bronquiectasias, cavidade residual, aspergiloma, aneurisma de Rasmussen). As causas de hemoptises podem ser várias e devem ser lembradas perante o doente que as apresenta. Cerca de 15% dos casos com TBP apresentam  hemoptises e são sempre uma emergência médica pelo risco de vida que representam, sobretudo devido à asfixia (hemoptises fulminantes).

Causas comuns das hemoptises:  Tuberculose activa e suas sequelas, Bronquiectasias, Enfarte pulmonar, Carcinoma brônquico, Abcesso pulmonar, Bronquite aguda, Bronquite crónica.

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

Exame directo (baciloscopia): O exame directo da expectoração (baciloscopia) é o meio de diagnóstico mais usado nos casos de TB pulmonar. A sua técnica é simples, rápida e barata.  Pode ser também  utilizado no diagnóstico da TB extrapulmonar (em qualquer líquido corporal ou material de biópsia) embora a  rentabilidade seja muito baixa. Contudo, o exame directo do aspirado ganglionar (punção aspirativa com agulha fina ) dos gânglios periféricos tem uma alta rentabilidade.

O exame directo usando a coloração de Zielh- Neelsen é o meio de diagnóstico utilizado em todo o país e a sua realização é obrigatória  no diagnóstico da tuberculose pulmonar nos adultos mesmo se o doente não conseguir expectorar (colhe-se a saliva).

Cultura: Recomendada em casos suspeitos com baciloscopia negativa, para diagnóstico de formas extrapulmonares, em casos de resistência às drogas, e para descartar infecção por micobactérias não tuberculosas.

Parâmetros diagnósticos

TESTE DE MANTOUX OU TESTE DE SENSIBILIDADE À TUBERCULINA (TST)

O teste de Mantoux (ou TST) consiste na injecção intradérmica da tuberculina, um produto obtido de um filtrado de cultivo de sete cepas seleccionadas do M.tuberculosis esterilizado e concentrado.  Em pessoas previamente expostas ao bacilo da tuberculose, pode desencadear uma reação inflamatória no local da injecção.  A reacção ao TST traduz a existência de contacto prévio com o bacilo da tuberculose.

 Em Moçambique o teste de Mantoux é apenas indicado em crianças com um quadro clínico sugestivo de Tuberculose, e nas quais não é encontrada a fonte da infecção, isto é, não há ninguém no entorno próximo da criança com diagnóstico de TB ou com um quadro clínico sugestivo de TB.

DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO

A radiografia  do tórax (RXT) é apenas sugestiva de TB activa, nenhuma imagem radiológica é diagnóstica de TB activa. Não há nenhuma imagem radiológica característica da TB pulmonar. A história clínica cuidadosa e em especial o exame bacteriológico da expectoração são as bases para um diagnóstico correcto. No país, as patologias que mais frequentemente se confundem com a TB pulmonar activa são : pneumonias (de notar contudo, que a TB pode ter uma apresentação radiológica de condensação lobar semelhante às pneumonias) em especial a pneumonia por Pneumocystis jirovecii, bronquiectasias, sequelas de TB, fibrose quística, doenças ocupacionais, insuficiência cardíaca, tumores do pulmão, entre outros.

PREVENÇÃO

O técnico de saúde é um profissional chave para o controle efectivo da tuberculose no âmbito geográfico da sua Unidade Sanitária, no contexto das actividades de prevenção deve realizar as seguintes com o apoio do Oficial da Tosse:

• Divulgar para sua comunidade a tuberculose como importante problema de saúde pública actual.
• Orientar a população quanto à transmissão aérea da tuberculose e às medidas de prevenção que podem ser adoptadas.
• Para interromper a cadeia de transmissão da doença é fundamental a descoberta oportuna dos casos de tuberculose activa. Sendo assim, a busca activa de sintomáticos respiratórios deve ser estratégia prioritária.
• Realizar busca activa dos pacientes em tratamento que não comparecerem ao serviço de saúde quando agendados.
• Estar atento, em todos os encontros com a comunidade, aos principais sintomas da tuberculose (tosse, febre, emagrecimento e sudorese noturna), assim como divulgá-los, e fazer o encaminhamento dos casos suspeitos para a Unidade Sanitária.

É muito importante manter as comunidades e os pacientes educadas sobre a Prevenção e Controlo da Infecção para a TB, de maneira a estarem cientes da importância das medidas de controlo da infecção de TB, e que possam aderir à estas práticas, especialmente àquelas relativas à etiqueta da tosse, higiene respiratória e, separação de pacientes TB infecciosos. Deve-se informar que o tratamento para TB está disponível na Unidade Sanitária, dura no mínimo seis meses e deve ser feito até o final para que se alcance a cura, e orientar e encaminhar os contactos ao serviço de saúde para avaliação clínica e possível diagnóstico e tratamento.

Medidas preventivas gerais

Salienta-se uma vida saudável :

• Alimentação variada, reforçada e várias vezes ao dia, em que as carnes (de preferência brancas), peixes, aves  e ovos devem ser muito bem cozidos, não comer produtos lácteos não pasteurizados e os vegetais e as  frutas muito bem lavados.
• Dormir 7 a 8 horas por dia.
• Prática regular de exercício.
• Consumo de bebidas alcoólicas com moderação.
• Abstenção do tabaco e ambientes poluídos.
• Mantenha uma boa higiene pessoal e tente passar o máximo de tempo possível ao ar livre, ao ar fresco
• Higiene dos alimentos.
• BCG à nascença.

TABACO E A TUBERCULOSE

Estudos têm sido publicados desde 1918, demonstrando a forte associação entre a  o uso do tabaco (activo ou passivo) a incidência da TB pulmonar,  resistência aos medicamentos, recorrência da TB e mortalidade. Uma em cada cinco mortes por TB poderia ser evitada se os doentes com TB não fumassem!

PREVENÇÃO SECUNDÁRIA e TERCIÁRIA

• Diagnóstico e tratamento precoce dos casos de TB infecciosa
• Prevenção da transmissão do HIV
• TPI (Tratamento Preventivo com Isoniazida) nás grávidas HIV seropositivas
• TARV nas PVHS (restaura o sistema imune)
• Controlo da infecção nas Unidades Sanitárias
• Controlo do leite e carne de bovinos e caprinos

REFERÊNCIAS

• MISAU/DNSP; Manual Clínico de Tuberculose e TB/HIV para Clínicos, Maputo Moçambique. 2012.
• MISAU/DNSP/Programa Nacional de Controlo da Tuberculose; Política e Plano Nacional de Controlo da Infecção para a Tuberculose em Unidades Sanitárias e ambientes conglomerados de Moçambique. Maputo. 2010.
• Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde; Cartilha para o Agente Comunitário de Saúde Tuberculose. Brasilia, Brasil. 2017.
• Ministério da Saúde/ Secretaria de Vigilância em Saúde/ Tele-Lab; Tuberculose Diagnóstico Laboratorial Baciloscopia (Video).

MALÁRIA: MEDIDAS DE PREVENÇÃO

A malária é uma doença infecciosa causada por um parasita unicelular (protozoário) do género Plasmodium (P). Existem quatro espécies de Plasmodium que transmitem malária em humanos: P. falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. As duas primeiras espécies causam a maior parte dos casos de malária humana. O P. falciparum é responsável pela maior parte de casos graves e mortalidade por malária

Cólera: Medidas de Prevenção

A cólera é uma doença diarreica aguda causada pela enterotoxina do Vibrio cholerae, através da ingestão de alimentos ou água contaminados pela bactéria Vibrio cholerae. Apenas dois sorogrupos (existem cerca de 190) dessa bactéria são produtores da enterotoxina, o V. cholerae O1 (biotipos “clássico” e “El Tor”) e o V. cholerae O139. Tem um período de incubação curto, que varia de duas horas a cinco dias, e manifesta-se com diarreia aquosa e profusa, com ou sem vômitos, dor abdominal e cãibras, que quando não tratada prontamente, pode evoluir para a desidratação grave, e distúrbio eletrolítico, acidose e colapso circulatório, com choque hipovolêmico e insuficiência renal e, consequentemente a morte em poucas horas.

Modo de transmissão

Uma vez que a transmissão da cólera está associada à gestão inadequada do meio ambiente, a falta de água potável, higiene individual e colectiva deficiente, a transmissão ocorre, principalmente, pela ingestão de água ou alimentos contaminados por fezes ou vómitos de um doente ou portador. A contaminação de rios ocorre pelo tratamento inadequado de água e esgoto (com fezes e vômito de pessoas contaminadas). A variedade El Tor, mais resistente a vida aquática, é mais virulenta. A contaminação pessoa a pessoa é também importante na cadeia epidemiológica.

Manifestações clínicas:

A cólera manifesta-se de forma variada, desde infecções inaparentes até diarreia profusa e grave. Além da diarreia, podem surgir vômitos, dor abdominal e, nas formas severas, cãibras, desidratação e choque. A febre não é uma manifestação comum. Portanto, a doença pode manifestar-se de 2 formas:

• Na forma grave, os casos graves mais típicos (menos de 10% do total), o início é súbito, com diarreia aquosa, profusa, com inúmeras dejeções diárias, por vezes do tipo “água de arroz” e cheiro a peixe, com ou sem vómitos, dor abdominal e cãibra. A diarreia e os vômitos, nesses casos, determinam uma extraordinária perda de líquidos, que pode ser da ordem de 1 a 2 litros por hora. A desidratação não corrigida levará a uma deterioração progressiva da circulação, da função renal e do balanço hidroeletrolítico, produzindo dano a todos os sistemas do organismo. Em consequência, sobrevém choque hipovolêmico, necrose tubular renal, íleo paralítico, hipocalemia (levando a arritmias), hipoglicemia (com convulsão e coma em crianças), ocasionando a morte, em 6 horas.

• A forma leve ou oligossintomática, apresenta-se com diarreia leve, como acontece na maioria dos casos. Cerca de 80% das pessoas infectadas com o vibrião colérico são assintomáticas, embora a bactéria esteja presente nas suas fezes e sejam eliminadas de volta para o meio ambiente, podendo potencialmente infectar outras pessoas, ou a água e os alimentos.

Avaliação clínica e tratamento do paciente

http://localhost/2019/03/colera-avaliacao-clinica-e-tratamento/

Prevenção

• Mudança de comportamento quanto a higiene e saneamento de meio ambiente
• Purificar a água antes de consumir (pode ser usado cloro).
• Fazer uma boa higiene pessoal.
• Proteger os alimentos do contato com moscas.
• Evitar o consumo de alimentos crus.
• Disposição adequada de excretas (construção de latrinas).
• Proteger os doentes do contato das moscas.
• Investigar os casos de aparição da doença no grupo.
• A vacinação oral

Promovendo as medidas preventivas

O técnico de saúde para além das sessões de educação sobre saúde que efectua junto á população seja dentro da Unidade Sanitária ou na Comunidade, deve aproveitar o momento de distribuição de materiais (redes mosquiteiras, certeza ou javel, sabão, ou outros) para disseminar mensagens que promovam a mudança de comportamento das pessoas. Por exemplo, quanto estiver a distribuir sabão, aproveita a ocasião para disseminar mensagens sobre a necessidade de se lavar as mãos com água e sabão e como fazer de forma correcta, principalmente depois de usar a latrina.

Mensagens para a Comunidade

As famílias e a comunidade em geral precisam de água para o consumo em quantidade suficiente e boa qualidade. Em situação de emergência, é ainda mais importante que toda água seja tratada antes de beber.

Tratamento e conservação da água para beber

• A água pode ser tratada com Certeza, javel ou cloro, e o técnico de saúde deve promover e/ou ajudar a comunidade a tratar a água directamente a partir da fonte de água.
• Se for com Certeza, coloca-se uma tampinha do frasco no bidão de 20 litros de água. Depois de colocar Certeza, espera-se 30 minutos antes de beber até fazer efeito, eliminando as bactérias.
• Se for javel, colocam-se 2 colheres de chá por cada bidão de 20 litros.
• Se não tiver Certeza, javel ou cloro, a água pode ser fervida por pelo menos 5 minutos e deixa-se arrefecer antes de beber.
• Toda água deve ser guardada em recipientes limpos e tapados durante o transporte das fontes de água e depois de tratada ou fervida.
• É importante conservar a água para beber em lugares seguros, fora do alcance das crianças e dos animais.

Higiene das mãos

Lavar as mãos as mãos com água e sabão é uma forma de evitar as doenças diarreicas em geral, incluindo a cólera. Por isso deve-se sempre lavar as mãos com água e sabão antes de comer, amamentar ou dar de comer as crianças, preparar os alimentos ou depois de usar a latrina.

As mãos devem ser lavadas com água corrente (da torneira ou deitando com uma caneca) e sabão. O vídeo a seguir mostra uma forma prática de condicionar a disposição de água para a lafvagem das mãos.

Tratamento e conservação dos alimentos

A comida deve-se tapar para evitar o contacto com poeiras e, principalmente, o contacto com as moscas ou outros vectores que podem transportar micróbios nas suas patas.

Os vegetais destinados para consumo em saladas ou cruas, e as frutas devem ser bem lavadas com água tratada, pois podem ter bactérias ou micróbios causadores de doenças.

Uso correcto e limpeza das latrinas

As fezes são fonte de infecção quanto expostas ao ar livre. As moscas que poisam nas fezes deixadas ao ar livre podem transportar nas suas patas os micróbios que existem nas fezes até os alimentos, a comida ou água, contaminando-as. Por isso, é que se deve usar sempre a latrina e mantê-la tapada e limpa. As crianças também devem aprender a usar a latrina.

O técnico de saúde, em caso de emergências, deve promover e mobilizar as famílias afectadas para participar na construção de latrinas comunitárias, seja nos centros de acomodação temporânea, seja nos bairros de nova relocação.

As latrinas devem ser mantidas limpas e tapadas. A cinza é um óptimo produto para a desinfectar as latrinas e reduzir o cheiro.

Referências

• MISAU/Direcção Nacional de Saúde Pública/Departamento de Epidemiologia; Manual de Prevenção e Controlo da Cólera e de Outras Diarreias Agudas – 4ª. Edição. Maputo, Moçambique. 2016.
• INGC & UNICEF; Guião para Activistas em Situação de Emergência. 2ª Edição. 2013.
• Global Health Media Project & Yony Goodman; The Story of Cholera (Video)
• UNICEF; Lavar as mãos evita doenças e salva vidas (Video)

Características do SHANCHOL – Vacina contra à Cólera utilizada na actual Campanha em Sofala Moçambique – Abril 2019

INFORMAÇÃO DE PRESCRIÇÃO

Composição Qualitativa e Quantitativa

Cada dose oral de 1,5 ml contém

INDICAÇÕES TERAPÊUTICAS

Shanchol é indicado para imunização ativa contra o Vibrio cholerae. A vacina pode ser administrada a qualquer pessoa acima de 1 ano de idade. Não estão disponíveis dados para a segurança e eficácia da vacina em bebês (menos de 1 ano de idade). O início mais precoce da proteção pode ser esperado 7-10 dias após a conclusão da série primária da vacina.

POSOLOGIA

A dose recomendada da vacina (1,5 mL) deve ser administrada por via oral. O esquema primário de imunização consiste em duas doses administradas em um intervalo de pelo menos duas semanas. Shanchol não deve ser administrado por via parenteral (intramuscular, subcutânea ou intravenosa). A vacina é recomendada apenas para administração oral.

CONTRA-INDICAÇÕES

Shanchol não deve ser administrado a indivíduos com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente da vacina, ou ter apresentado sinais de hipersensibilidade após administração prévia da vacina. O formaldeído é utilizado durante o processo de fabricação e pequenas quantidades podem estar presentes no produto final. Deve ter-se precaução em indivíduos com hipersensibilidade conhecida ao formaldeído. Como com todos os produtos, a possibilidade de reações alérgicas em pessoas sensíveis aos componentes da vacina deve ser avaliada. Tal como com outras vacinas, a imunização com o Shanchol deve ser retardada na presença de qualquer doença aguda, incluindo doença gastrointestinal aguda ou doença febril aguda. Uma doença menor, como uma infecção leve do trato respiratório superior, não é um motivo para adiar a imunização.

ADVERTÊNCIAS E PRECAUÇÕES ESPECIAIS

A vacinação deve ser precedida por uma revisão do histórico médico (especialmente em relação à vacinação prévia e a possível ocorrência de eventos indesejáveis) e um exame clínico. Como com qualquer vacina, a imunização com o Shanchol pode não proteger 100% das pessoas susceptíveis. Esta vacina não é um substituto para a terapia no caso de indivíduos suspeitos de sofrer de cólera ou que apresentem sinais e sintomas de um episódio agudo de doença gastrointestinal ou diarreia aquosa aguda.

Pessoas imunocomprometidas (subsequentes a uma doença ou terapia imunossupressora) podem não obter a resposta imunológica esperada após a vacinação com o Shanchol. Se possível, na opinião do médico, deve ser dada a devida atenção ao adiamento da vacinação até após a conclusão de qualquer tratamento imunossupressor.

Como com todas as vacinas, o tratamento médico apropriado deve estar sempre prontamente disponível no caso de um evento raro de reações anafilácticas após a administração da vacina. Por esta razão, recomenda-se que o vacinado permaneça sob supervisão médica por pelo menos 30 minutos após a vacinação.

POPULAÇÕES ESPECIAIS

HIV/ SIDA

A segurança e a resposta imune do Shanchol não foram avaliadas clinicamente em indivíduos com HIV / AIDS. No entanto, o Shanchol é uma vacina inativada administrada por via oral e age localmente no intestino. Portanto, teoricamente, não se espera que a vacina aumente o risco de cólera em um indivíduo com HIV/ SIDA, mas a vacina pode não provocar a resposta imune esperada e a proteção devido ao estado imunossupressor subjacente.

Gravidez e aleitamento

Não foram realizados estudos clínicos específicos para avaliar a segurança e imunogenicidade de Shanchol em mulheres grávidas ou lactantes e para o feto. A vacina não é, portanto, recomendada para uso durante a gravidez ou durante a lactação. No entanto, o Shanchol é uma vacina morta que não se replica, é administrada por via oral e actua localmente no intestino. Portanto, na teoria, Shanchol não deve representar nenhum risco para o feto humano. A administração de Shanchol a mulheres grávidas ou lactantes pode ser considerada após avaliação cuidadosa dos benefícios e riscos em caso de emergência médica ou epidemia.

População pediátrica

Dados para a segurança e eficácia da vacina em lactentes (menos de 1 ano de idade) não estão disponíveis. A vacina não é, portanto, recomendada para uso em bebês.

REAÇÕES ADVERSAS CONHECIDAS ASSOCIADAS A SHANCHOL

Os seguintes eventos adversos são conhecidos por ocorrerem com o uso de Shanchol. Gastroenterite aguda, diarreia, febre, vômitos, dor abdominal, coceira, erupção cutânea, náusea, fraqueza, tosse, vertigem, secura da boca, úlcera oral (rara), dor de garganta (rara) e amarelecimento da urina (raro). Foi observado que a incidência de eventos adversos é menor após a segunda dose em comparação com a primeira.

MECANISMO DE ACÇÃO

Shanchol consiste em V. cholerae morta. Mostrou-se ser eficaz para administrar a vacina por via oral, o que induz imunidade local. A vacina actua localmente no trato gastrointestinal para induzir uma resposta de anticorpos IgA (incluindo memória) comparável àquela induzida pela própria doença da cólera. Os anticorpos intestinais antibacterianos impedem que as bactérias se liguem à parede intestinal, impedindo assim a colonização de V. cholerae O1 e V. cholerae O139. A proteção contra a cólera é específica tanto para o biótipo quanto para o sorotipo.

EXPERIÊNCIA CLÍNICA

Um estudo duplo-cego, randomizado, placebo controlado foi realizado em Calcutá, na Índia. Um total de 101 (50 vacinas e 51 placebo) adultos saudáveis ​​(homens e mulheres não grávidas) com idades entre os 18 e os 40 anos e 100 (50 vacinas e 50 placebo) crianças e adolescentes saudáveis ​​(homens e mulheres não grávidas) com 1 a 17 anos foram administradas duas doses de Shanchol ou placebo em um intervalo de duas semanas. Após 2 doses de imunização, 53% dos adultos e 80% das crianças vacinadas apresentaram um aumento ≥4 vezes nos títulos séricos de anticorpos vibriocidas do V. cholerae O1. Este estudo mostrou que um regime de 2 doses de Shanchol é seguro, bem tolerado e imunogênico em uma área endêmica de cólera.

Um ensaio de campo controlado por placebo, duplo cego, aleatorizado e controlado foi realizado em Calcutá, na Índia. Este estudo clínico de Fase III foi conduzido para avaliar a eficácia e segurança do regime primário de duas doses de Shanchol em uma área endêmica de Calcutá, na prevenção de diarréia severa por Vibrio cholerae O1 confirmada por cultura e o suficiente para o paciente procurar tratamento em uma unidade de saúde.

Um total de 66.900 indivíduos com idade de um ano ou mais receberam duas doses de Shanchol ou placebo em um intervalo de pelo menos duas semanas. Os sujeitos do estudo foram acompanhados por um período total de cinco anos após a vacinação. Mais de cinco anos de acompanhamento, houve 69 episódios de cólera no grupo da vacina e 219 episódios no grupo placebo. O Shanchol forneceu 65% de proteção contra a infecção clínica por V. cholerae O1 em uma área endêmica por pelo menos cinco anos após a vacinação. A proteção geral foi mantida por 5 anos de acompanhamento.

Não foram detectadas diferenças significativas na proteção vacinal cumulativa de 5 anos entre diferentes grupos etários na vacinação. A proteção das vacinas foi claramente evidente no terceiro a quinto anos de acompanhamento em pessoas vacinadas com cinco ou mais anos de idade e durante o segundo ano em crianças vacinadas em 1-4 anos de idade. Não houve diferenças estatisticamente significativas na ocorrência de eventos adversos relatados entre os receptores de vacina e placebo. Os eventos adversos mais comuns relatados foram diarréia, febre, vômitos e dor abdominal. Este estudo realizado em indivíduos com idade igual ou superior a um ano (sem limite superior de idade), juntamente com os outros estudos não essenciais, formou a base para o licenciamento e a pré-qualificação da OMS da Shanchol.

…

Na Guiné, em 2012, foi organizada a primeira campanha de vacinação em massa usando uma vacina oral contra a cólera de duas doses (Shanchol) como medida de controle adicional para responder à epidemia de cólera em todo o país. Este foi o primeiro uso em larga escala da vacina oral contra a cólera como uma medida de controle de surtos na África; 312.650 doses de vacina foram administradas durante duas rodadas de vacinação em dois distritos costeiros da Guiné. A viabilidade, oportunidade de implementação e custo de entrega foram semelhantes aos de outras campanhas de vacinação em massa. A campanha foi bem aceite pela população, uma alta cobertura vacinal foi alcançada. Nenhum evento adverso grave foi notificado

FORMA FARMACÊUTICA

Shanchol é suspensão para administração oral.

VALIDADE

A data de validade da vacina é indicada no rótulo e na embalagem.

PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO

O Shanchol deve ser armazenado a temperaturas entre + 2ºC e + 8ºC. Não congele. Descarte se a vacina foi congelada.

APRESENTAÇÃO

Frascos de vidro contendo 1,5 mL em dose única.

INSTRUÇÃO DE UTILIZAÇÃO / MANUSEAMENTO

A vacina é apresentada como uma suspensão. Após agitação vigorosa do frasco, 1,5 mL deve ser derramado na boca do individuo. A administração da vacina pode ser opcionalmente seguida por água para facilitar a ingestão, se necessário. A vacina pode alternativamente ser administrada, em indivíduos mais jovens, utilizando uma seringa descartável (sem agulha) para retirar o conteúdo do frasco, que é então esguichado para a boca da criança. Shanchol não deve ser administrado por via parenteral (intramuscular / subcutânea ou intravenosa). A vacina é recomendada apenas para administração oral.

Instrução para Abrir Selo de Alumínio:

Fabricado por

Shantha Biotechnics Private Limited, India.

Referências:

Tradução e resumo do Prospecto Farmacológico do Shanchol – Shantha Biotechnics Private Limited. India.

Referências citadas no prospecto farmacológico do produto:

1. PLoS ONE 2008; 3 (6): e2323.
2. Lancet2009; 374: 1694-1702.
3. PLoSNegl Trop Dis. 2011; 5 (10): e1
4. Lancet Infectious Diseases 2013; 13 (12): 1050-1056.
5. Clinical Infectious Diseases 2013; 56 (8): 1123-31.
6. Vacina 2011; 29: 8285-8292.
7. Vacina 2009; 27: 6887-6893.
8. Dados em arquivo. Shantha Biotechnics Private Limited.
9. Am J. Trop. Med. Hyg., 89 (4), 2013, pp. 671-681.
10. 10 Am. J. Trop. Med. Hyg., 89 (4), 2013, pp. 617-624.
11. PLoS Med 2013; 10 (9): e1001512. 12. PLoS Negl Trop Dis 2012; 7 (10): e2465.

CARACTERÍSTICAS DO DUKORAL – VACINA CONTRA A CÓLERA

NOME DO MEDICAMENTO

Dukoral suspensão e granulado efervescente para suspensão oral

Vacina contra a cólera (oral, inativada)

COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA

Cada dose de suspensão da vacina (3 ml) contém:

− Um total de 1,25×1011 bactérias das seguintes estirpes inactivadas:

Vibrio cholerae O1 Inaba, biotipo clássico e biotipo El Tor, e Vibrio cholerae O1 Ogawa, biotipo clássico,

− Subunidade B da toxina da cólera recombinante (rCTB) 1 mg (produzida em V. cholerae O1 Inaba, biotipo clássico estirpe 213.)

Excipientes:

2,0 mg de fosfato monossódico di-hidratado, 9,4 mg de fosfato de sódio dibásico di-hidratado, 26 mg de cloreto de sódio, 3600 mg de bicarbonato de sódio, 400 mg de carbonato de sódio anidro, 30 mg de sacarina sódica, 6 mg de citrato de sódio. Uma dose contém aproximadamente 1,1 g de sódio. Outros excipientes.

FORMA FARMACÊUTICA

Suspensão e granulado efervescente para suspensão oral.

A suspensão, acondicionada num frasco, é esbranquiçada. O granulado efervescente, acondicionado numa saqueta, é branco. 

INFORMAÇÕES CLÍNICAS

Indicações terapêuticas

Dukoral é indicado para a imunização activa contra a doença provocada pelo Vibrio cholerae serogrupo O1 em adultos e crianças a partir dos 2 anos de idade que visitam áreas endémicas/ epidémicas.

Dukoral não deve substituir as medidas protetoras padrão. No caso de diarreia, devem ser instituídas medidas de reidratação.

Posologia e modo de administração

Posologia

Programa de vacinação primária

O curso primário padrão da vacinação com Dukoral contra a cólera é constituído por 2 doses para o adulto e criança a partir dos 6 anos de idade. As crianças entre os 2 e os 6 anos de idade devem receber 3 doses. As doses devem ser administradas a intervalos mínimos de uma semana. Caso decorram mais de 6 semanas entre as doses, o curso de imunização primária deve ser reiniciado. A imunização deve ser concluída pelo menos 1 semana antes da possível exposição a V. cholerae O1.

Dose de reforço

Para uma proteção mantida contra a cólera, recomenda-se uma dose única de reforço em 2 anos para o adulto e criança a partir dos 6 anos de idade, e no prazo de 6 meses para a criança entre os 2 e 6 anos de idade. Os dados imunológicos e sobre a duração da proteção sugerem que se tiverem decorrido menos de 2 anos depois da última vacinação para adultos e até 6 meses para crianças entre os 2 e os 6 anos se deve administrar uma dose de reforço. Se tiverem decorrido mais de 2 anos desde a última vacinação (mais de 6 meses para crianças entre os 2 e os 6 anos), o curso primário deve ser repetido.

Crianças com menos de 2 anos de idade

Em ensaios de segurança e imunogenicidade, procedeu-se à administração de Dukoral em crianças entre 1 e 2 anos de idade, mas a sua eficácia protetora não se encontra estudada neste grupo etário. Por conseguinte, a utilização de Dukoral não é recomendada em crianças com menos de 2 anos de idade.

Idosos

Apenas existem dados muito limitados sobre a eficácia protetora da vacina em indivíduos com 65 ou mais anos de idade.

Modo de administração

A vacina é administrada por via oral. Antes da ingestão, a suspensão deve ser misturada com uma solução tampão (bicarbonato de sódio). O bicarbonato de sódio é fornecido sob a forma de granulado efervescente que deve ser dissolvido num copo de água fria (aproximadamente 150 ml). Pode ser utilizada água clorada. A suspensão da vacina deve ser depois misturada com a solução tampão e bebida no prazo de 2 horas. Deve evitar-se a ingestão de sólidos e líquidos 1 hora antes e 1 hora depois da vacinação. A administração oral de outros fármacos deve ser evitada durante 1 hora antes e 1 hora depois da administração de Dukoral.

Crianças entre os 2 e os 6 anos de idade: metade da solução tampão deve ser rejeitada, e a parte restante (aproximadamente 75 ml) é misturada com a totalidade do conteúdo do frasco da vacina. 

Contraindicações

Hipersensibilidade às substâncias activas, a qualquer um dos excipientes mencionados ou ao formaldeído.

A administração de Dukoral deve ser adiada em indivíduos apresentando doença gastrointestinal aguda ou doença febril aguda. 

Advertências e precauções especiais de utilização

Dukoral confere proteção específica contra o Vibrio cholerae do serogrupo O1. A imunização não protege contra V. cholerae do serogrupo O139 nem contra outras espécies de Vibrio.

Em indivíduos infectados pelo VIH, os dados disponíveis relativamente à imunogenicidade e segurança da vacina são limitados. A eficácia protetora da vacina não se encontra estudada. A imunização de indivíduos infetados pelo VIH pode induzir aumentos transitórios da carga viral. Dukoral pode não induzir níveis protetores de anticorpos em indivíduos com doença avançada pelo VIH. No entanto, um estudo de eficácia, realizado numa população com elevada prevalência de VIH, revelou uma proteção similar à observada noutras populações.

A vacina não confere uma proteção completa, sendo importante cumprir adicionalmente medidas protetoras padrão para evitar a cólera. 

Interações medicamentosas e outras formas de interação

A vacina é lábil aos ácidos. A ingestão de líquidos e/ou sólidos aumenta a produção de ácido no estômago e pode reduzir os efeitos da vacina. Por conseguinte, deve evitar-se a ingestão de sólidos e líquidos 1 hora antes e 1 hora depois da administração de Dukoral.

Deve evitar-se a administração de outras vacinas e medicamentos por via oral 1 hora antes e 1 hora depois da vacinação.

Fertilidade, gravidez e aleitamento

Não existem dados disponíveis de estudos em animais no que respeita à toxicidade reprodutiva. Depois de uma cuidadosa análise da relação benefícios/riscos, a vacina pode ser administrada durante a gravidez e amamentação, embora não se tenha efetuado qualquer ensaio clínico específico para avaliar este aspecto.

Efeitos indesejáveis

Reações adversas nos ensaios clínicos

A segurança de Dukoral foi avaliada em ensaios clínicos, incluindo adultos e crianças a partir dos 2 anos de idade e efectuados em países endémicos e não endémicos para a cólera e Escherichia coli enterotoxigénica (ETEC) produtora de enterotoxina lábil ao calor (LT).

Durante os ensaios clínicos foram administradas mais de 94.000 doses de Dukoral. As reações adversas notificadas com maior frequência, tais como sintomas gastrointestinais incluindo dor abdominal, diarreia, perda de consistência das fezes, náusea e vómitos, ocorrem com frequências semelhantes nos grupos de vacina e placebo.

Classificação de frequência: muito frequentes (≥1/10); frequentes (≥1/100, <1/10); pouco frequentes (≥1/1.000, <1/100); raros (≥1/10.000, <1/1.000); muito raros (<1/10.000), desconhecido (não pode ser calculado a partir dos dados disponíveis).

Os efeitos indesejáveis são apresentados por ordem decrescente de gravidade dentro de cada classe de frequência.

Doenças do metabolismo e da nutrição – Raros: Perda / diminuição do apetite; Muito raros: Desidratação.

Doenças do sistema nervoso – Pouco frequente: Cefaleias; Raros: Tonturas; Muito raros: Sonolência, insónias, desmaios, redução do paladar.

Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino – Raros: Sintomas respiratórios (incluindo rinite e tosse).

Doenças gastrointestinais – Pouco frequentes: Diarreia, cólicas abdominais, dor abdominal, aumento dos ruídos gástricos/ abdominais (gases), desconforto abdominal; Raros: Vómitos, náuseas; Muito raros: Odinofagia, dispepsia.

Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos – Muito raros: Sudação, exantema.

Afeções musculosqueléticas e dos tecidos conjuntivos – Muito raros: Dores articulares

Perturbações gerais e alterações no local de administração – Raros: Febre, mal-estar geral; Muito raros: Fadiga, calafrios.

Reações adversas na vigilância pós-comercialização

Em baixo, enumeram-se as reações adversas adicionais, notificadas durante a vigilância pós comercialização.

• Infeções e infestações: Gastroenterite
• Doenças do sangue e do sistema linfático: Linfadenite
• Doenças do sistema nervoso: Parestesias
• Vasculopatias: Hipertensão arterial
• Doenças respiratórias, torácicas e do mediastino: Dispneia, aumento da expetoração
• Doenças gastrointestinais: Flatulência
• Afeções dos tecidos cutâneos e subcutâneos: Urticária, angioedema, prurido
• Perturbações gerais e alterações no local de administração: Dor, síndrome gripal, astenia, calafrios

Sobredosagem

Os dados referentes à sobredosagem são limitados. As reações adversas notificadas são consistentes com as observadas depois da administração recomendada. 

PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS

Propriedades farmacodinâmicas

Grupo fármaco terapêutico: Vacinas bacterianas, código ATC:J07AE01

Mecanismo de ação

A vacina contém bactérias V. cholerae O1 totais mortas e a subunidade B recombinante não tóxica da toxina da cólera (CTB). Estão incluídas na vacina estirpes bacterianas dos serotipos Inaba e Ogawa e dos biótipos El Tor e Clássico. Dukoral é administrado por via oral com tampão de bicarbonato, que protege os antigénios contra o ácido gástrico. A vacina actua induzindo a formação de anticorpos contra os componentes bacterianos e CTB. Os anticorpos antibacterianos intestinais impedem que a bactéria se fixe à parede intestinal, impedindo consequentemente a colonização de V. cholerae O1. Os anticorpos intestinais antitoxina impedem que a toxina da cólera se fixe à superfície da mucosa intestinal, prevenindo consequentemente os sintomas diarreicos mediados pela toxina.

A toxina lábil ao calor (LT) da E. coli enterotoxigénica (ETEC) é estrutural, funcional e imunologicamente semelhante a CTB. As duas toxinas apresentam uma reação cruzada do ponto de vista imunológico.

Eficácia contra a cólera

Eficácia de proteção contra cólera foi avaliada durante duas campanhas de vacinação em massa, realizadas em Moçambique (dezembro de 2003 – janeiro de 2004) e em Zanzibar (fevereiro de 2009 – maio de 2010). No estudo de controlo do caso, realizado durante a campanha de vacinação em massa em Moçambique, a eficácia de proteção de 2 doses de Dukoral foi 84% (IC a 95%: 43, 95; análise por protocolo; p = 0,005) para os 5 meses iniciais do seguimento.

PRECAUÇÕES ESPECIAIS DE CONSERVAÇÃO

Conservar no frigorífico (2ºC – 8ºC).

Não congelar.

Este medicamento mantém-se estável a temperaturas até 25°C durante um período de 14 dias, se conservado na embalagem exterior, com frasco e saqueta selados. No fim deste período, o medicamento deve ser utilizado ou eliminado.

Referência:

Tradução e resumo do artigo: European Medicines Agency/ Science Medicines Health; Relatório Público Europeu de Avaliação (EPAR) relativo ao Dukoral, 2014.  https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/dukoral-epar-product-information_en.pdf