Blog Packery

AS CONTAGENS DE CD4 AINDA SÃO ÚTEIS NA ERA ” TESTAR E INICIAR”? editado

A contagem de células CD4 antes do início do tratamento ainda é essencial, mesmo na era das diretrizes de ” testar e iniciar”, concluíram dois estudos da África Austral apresentados na Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas (CROI 2019), em Seattle, nesta semana.
Contextualização
A contagem de células CD4 mede o estado de saúde do sistema imunológico e o grau de dano causado pelo HIV. Uma contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 indica doença avançada e alto risco de infecções oportunistas. As diretrizes de tratamento na maioria dos países recomendam que todos os pacientes diagnosticados com HIV iniciem o tratamento o mais rápido possível, independentemente da contagem de células CD4. Até 2016, muitos países restringiram o tratamento a pessoas com CD4 abaixo de 500 células / mm3 ou abaixo de 350 células / mm3, de modo que todos foram submetidos ao teste de células CD4 para verificar a elegibilidade ao tratamento.
Dados de seis países da África Austral mostram que, embora o teste de carga viral esteja aumentando na região, o número de testes de células CD4 sendo executados estava começando a cair até 2017. Esse declínio preocupa alguns pesquisadores, que indicam que uma contagem de células CD4 antes do tratamento ainda é necessária para identificar pessoas com contagem de células CD4 abaixo de 200 células / mm3 que precisam de um início rápido de tratamento, monitoramento mais próximo e profilaxia contra infeções.
Mas outros acham que os recursos estão sendo desperdiçados nos testes de células CD4 e que a expansão do teste de carga viral é a prioridade, para garantir que as pessoas atinjam e mantenham carga viral indetectável no tratamento e para evitar o surgimento de resistência aos medicamentos.
Objectivos
Avaliar a utilidade da contagem CD4 no seguimento de um paciente HIV+ na era ” testar e iniciar”
Metodologia
Zâmbia: contagem de CD4 antes do tratamento ainda necessário
Pesquisadores da Zâmbia relataram que a ausência de uma contagem de células CD4 antes do tratamento estava associada a um risco aumentado de morte.
Eles analisaram a relação entre o teste de células CD4 e a mortalidade entre 2013 e 2015 em pessoas que receberam tratamento para o HIV em quatro províncias. A Zâmbia mudou do tratamento inicial em contagem de CD4 abaixo de 350 células / mm3 para uma contagem de CD4 abaixo de 500 células / mm3 em abril de 2014.
Os pesquisadores analisaram a mortalidade em 33.911 novos usuários de terapia antirretroviral (TARV), dos quais 20.911 tinham um resultado da medição de células CD4 menos de seis meses antes de iniciar o TARV. Eles incorporaram dados de um estudo de rastreamento existente de pessoas perdidas para o acompanhamento para calcular a mortalidade em pessoas perdidas no seguimento, por isso é improvável que tenham sub-notificado mortes neste grupo.
Eles descobriram que as pessoas que não tinham uma contagem de CD4 tinham 45% mais chances de morrer após o início do tratamento. Enquanto 6,6% daqueles testados com menos de seis meses antes do início do tratamento morreram durante o período de seguimento, 1,5% dos que não tinham mensuração morreram (p = 0,0009).
A maioria das mortes ocorreu nos primeiros 90 dias após o início do tratamento, sugerindo que as infecções oportunistas não estão sendo diagnosticadas no momento do início do tratamento. Eles concluem que as contagens de CD4 ainda são úteis para identificar pessoas com maior risco de doença que podem precisar de manejo clínico especializado.
Botswana: CD4 conta com tratamento não necessário para pessoas com mais de 200 células / mm3
O Botswana-Harvard AIDS Institute investigou se as contagens de CD4 ainda forneciam informações úteis na era de ” testar e iniciar”, analisando as contagens iniciais de CD4 e alterações na contagem de CD4 após o início do tratamento, especialmente a proporção de pessoas com uma contagem de CD4 acima de 200 com declínio na contagem de CD4 abaixo de 200 após o início do tratamento. Os dados são da região de Gaborone, entre 2015 e 2017.
Durante o período do estudo, o Botswana passou de orientações recomendando o início do tratamento para qualquer contagem de células CD4 abaixo de 350 para uma diretriz de ” testar e iniciar” em junho de 2016. As orientações sobre o monitoramento das contagens de CD4 após o início do tratamento também mudaram. Antes de junho de 2016, as contagens de CD4 foram realizadas três meses após o início do tratamento e seis meses se a contagem de CD4 era inferior a 300 células / mm3 ou 12 meses se acima de 300.
Após a adoção da política “ testar e iniciar”, as contagens de CD4 foram recomendadas três meses após o início do TARV, no sexto mês, se a contagem anterior de CD4 fosse inferior a 200, no mês 12 e a cada ano subsequente. Um total de 14.425 novos pacientes que foram submetidos ao teste de células CD4 durante o período do estudo foram identificados. Metade tinha apenas um teste, 18,6% tinham dois, 12,5% três testes, 9,3% quatro testes e 9,2% tinham cinco testes ou mais. O teste de carga viral foi realizado em 79,4% dos pacientes que foram submetidos ao teste de células CD4 (teste de carga viral foi recomendado para todos os pacientes três a seis meses após o início do tratamento durante esse período).
Vinte e cinco por cento das pessoas testadas apresentavam contagens de CD4 abaixo de 200 células / mm3 e metade deste grupo apresentava contagens de células CD4 abaixo de 100 células / mm3. Os homens tinham duas vezes mais chances de ter CD4 abaixo de 200 células / mm3 do que mulheres.
Os pesquisadores não encontraram nenhuma tendência clara para uma redução na proporção de pessoas iniciando o tratamento com uma contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 ao longo dos três anos do estudo.
Um total de 10.854 pessoas tiveram uma contagem de CD4 de base acima de 200 células / mm3 e 5062 dessas pessoas tiveram pelo menos duas contagens de CD4 durante esse período. Apenas 3,6% tiveram uma queda na contagem de CD4 abaixo de 200 células / mm3 após a contagem de CD4 na linha de base. Os homens tinham duas vezes mais probabilidade de experimentar um declínio de CD4 abaixo de 200 células / mm3 do que mulheres.
Daqueles que experimentaram uma queda de células CD4 abaixo de 200, 82% tiveram um teste de carga viral dentro de seis meses da queda de células CD4 e apenas 21% tiveram uma carga viral detectável (> 400 cópias / ml). No entanto, na grande maioria dos casos, a medição subsequente de células CD4 foi acima de 200 células / mm3, indicando que a queda de células CD4 foi transitória.
Conclusões 
Os pesquisadores concluíram que embora haja benefícios muito limitados para o monitoramento contínuo de CD4 se as pessoas tiverem CD4 acima de 200 no momento em que iniciam o tratamento,  porem para os que tiverem CD4 de base abaixo de 200 células / mm3  menor, estes testes permanecem essenciais para identificar pessoas com doença avançada que precisam de maior atenção e cuidados em relação ao tempo de inicio de tratamento, rastreio de infeções oprotunistas e inicio das profilaxias ou em relação  a necessidade de referência para o manejo clínico especializado.
 
Referências
 

Egger M et al. Tendências em CD4 e testes de carga viral na África Austral: análise de 6 países. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 150, 2019.
Lemme TB et al. Utilidade do monitoramento de contagem de células CD4 em Botsuana: análise de dados laboratoriais de rotina. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 149, 2019.
Sikombe K et al. Mortalidade precoce em pacientes infectados pelo HIV iniciando TAR sem CD4 pré-terapia. Conferência sobre Retrovírus e Infecções Oportunistas, Seattle, resumo 148, 2019.
Tradução e resumo do Artigo__Keith Alcorn (editor of NAM’s website aidsmap.com and co-edits HIV & AIDS Treatment in Practice).

Teste TB LAM melhora o diagnóstico de TB em pessoas com baixas contagens de CD4

DIAGNÓSTICO DE TB

Um estudo observacional realizado em Malawi e em Moçambique determinou que o uso do teste TB LAM em pessoas com HIV com contagem de CD4 abaixo de 200 aumentou em um terço o número de pessoas diagnosticadas com tuberculose (TB). Quase metade dos casos de TB teria sido perdida se a LAM não tivesse sido incluída no algoritmo de diagnóstico, mostrando que o teste é útil em uma população muito mais ampla do que a recomendada actualmente.O estudo,foi realizado pela Médecins sans Frontières, e publicado na revista PLOS Medicine.

Contextualização

O ensaio de lipoaribomanano na urina de fluxo lateral, ou LAM, detecta um constituinte da parede celular da bactéria da TB na urina. O ensaio pode ser realizado sem eletricidade no ponto de atendimento, leva 25 minutos e custa menos de US $ 3,50 por teste.

Um ensaio à base de urina melhora as chances de que uma amostra possa ser produzida para análise. Um estudo da LAM descobriu que 40% dos pacientes hospitalizados eram incapazes de produzir uma amostra de escarro, mas quase todos poderiam fornecer uma amostra de urina. As pessoas com doença avançada pelo HIV tendem a ter mais dificuldade em produzir uma amostra de escarro e a baciloscopia com escarro é menos provável de produzir um resultado positivo em pessoas com doença avançada por VIH que tenham tuberculose disseminada.

Estudos anteriores mostraram que o teste TB LAM é melhor para excluir a TB como causa da doença do que para identificar corretamente pessoas com TB. No entanto, o uso de TB LAM como uma ferramenta adicional de diagnóstico reduziu o risco de morte em pessoas hospitalizadas com HIV em 17% em um estudo randomizado. A Organização Mundial da Saúde recomenda a inclusão do teste TB LAM em algoritmos de diagnóstico de tuberculose para pessoas gravemente doentes ou com contagem de células CD4 abaixo de 100 células / mm3.

Até agora, tem havido uma falta de evidências sobre o valor do teste de LAM de TB em pessoas com CD4 abaixo de 200 que não estão hospitalizadas. Este grupo de pessoas está sob alto risco de TB, portanto, um teste de ponto de atendimento que pode ser usado no momento do início do tratamento antirretroviral ou quando uma pessoa é identificada como tendo uma baixa contagem de CD4 tem o potencial de melhorar o diagnóstico de TB e reduzir a mortalidade relacionada com TB.

Objectivos:

Demonstratar a utilidade de TB LAM como uma ferramenta adicional de diagnóstico da Tuberculose

Metodologia

 Um estudo observacional prospectivo foi realizado no Malawi e Moçambique. O estudo recrutou 456 doentes consecutivos com contagens de CD4 abaixo de 200 e pelo menos um sintoma relacionado com TB para ser submetido a LAM, microscopia e testes Xpert MTB / RIF (o Xpert é uma plataforma baseada em ácido nucleico que pode detectar ADN do micobacterium tuberculosis).

A mediana de contagem de células CD4 dos participantes foi de 50 células/mm3, 53% já estavam em terapia antirretroviral (TARV) na consulta inicial e 22% estavam gravemente doentes (febre, incapaz de andar, frequência cardíaca elevada ou frequência respiratória elevada). As pessoas em Moçambique eram mais propensas a ter uma baixa contagem de células CD4 ou estar gravemente doentes e com menor probabilidade de estar em TARV.

Dos indivíduos recrutados para o estudo, 205 tinham TB confirmada por laboratório (definida como um resultado positivo em qualquer LAM, baciloscopia ou Xpert).

Analisando o rendimento diagnóstico dos vários testes – a porcentagem de resultados que permitiram aos médicos fazer um diagnóstico – os pesquisadores descobriram que a LAM produziu um rendimento diagnóstico muito maior (82,4%) do que a microscopia de escarro (33,7%) ou Xpert (41%). O baixo rendimento de microscopia de escarro e Xpert neste estudo reflete a baixa proporção de pessoas capazes de produzir amostras de escarro, a baixa qualidade de muitas amostras e dificuldades no processamento e transporte de amostras de escarro. Esse achado, em condições operacionais do mundo real, enfatiza a importância do desenvolvimento de testes de tuberculose sensíveis que não dependem da amostragem e transporte de escarro para laboratórios.

Além disso, o estudo descobriu:

• 25% das pessoas que foram negativas em todos os testes baseados na expectoração foram positivas pelo teste LAM.
• 39% das pessoas incapazes de fornecer uma amostra de expectoração foram positivas pelo teste LAM.
• 34% das pessoas positivas pelo teste de escarro foram negativas pelo teste LAM.
• Metade de todos os casos de tuberculose confirmada por laboratório foi diagnosticada apenas através do teste LAM.
• Microscopia e LAM juntas superaram muito a microscopia sozinha. O mesmo aconteceu com o Xpert e o LAM juntos quando comparado ao Xpert sozinho.

No Malawi, os resultados dos testes da LAM foram cegados para os médicos durante os primeiros nove meses a pedido do programa nacional de TB. Durante este período, 19 pessoas foram positivas para tuberculose pelo teste de LAM, mas negativas por outros testes e não foram tratadas. 36,8% morreram, em comparação com 12,8% dos pacientes positivos para LAM que foram tratados. As pessoas não tratadas tinham uma probabilidade duas vezes e meia maior de morrer (razão de risco ajustada 2,57, 95% CI 1,29-5,19, p = 0,009).

Na população estudada, a sensibilidade da TB LAM foi de 65%, ou seja, faltou cerca de um terço dos casos de TB. No entanto, os autores do estudo dizem que o rendimento diagnóstico é uma medida melhor do valor prático do teste, dadas as dificuldades com coleta e processamento de amostras.

Os pesquisadores dizem que o uso de LAM de TB deve ser expandido para pessoas com CD4 na faixa de 100-199 que apresentam sintomas de TB, ressaltando que apesar da menor sensibilidade do teste, ele tem o potencial de fornecer informações úteis quando os resultados do Xpert são atrasados ou as pessoas não podem produzir escarro.

Melhorando o acesso ao teste de LAM

Dois documentos de informação recentemente publicados, produzidos por  pelo Treatment Action Group (TAG), sublinham a importância de alargar o acesso ao teste de LAM. Os reportes destacam ações que podem ser tomadas pelos programas nacionais e doadores para melhorar o acesso ao teste:

• Actualizar as directrizes nacionais de tratamento de TB e HIV para recomendar o uso de LAM em qualquer pessoa com HIV com contagem de CD4 <200.
• Gerar demanda para testes de LAM por meio de treinamento e educação de provedores de saúde e organizações da sociedade civil.
• Incluir aquisição e ampliação da LAM nas propostas de financiamento do PEPFAR e do Fundo Global.
• Incentivar a incorporação do aumento de escala da LAM nas propostas de financiamento.
• Desenvolver indicadores para medir o aumento de escala do uso de LAM.
• Financiar pesquisa operacional para o uso ideal do teste de LAM e apoiar a pesquisa e desenvolvimento de testes de LAM de próxima geração com maior sensibilidade.

Referências

Tradução do Artigo:

Alcorn, Keith; TB LAM test improves TB diagnosis in people with low CD4 counts.

https://www.aidsmap.com/page/3483324/

Referências citadas no Artigo:

1. Huerga H et al. Diagnostic value of the urine lipoarabinomannan assay in HIV-positive, ambulatory patients with CD4 below 200 cells/µl in 2 low-resource settings: a prospective observational study. PLoS Medicine 16(4): e1002792, 2019.

https://journals.plos.org/plosmedicine/article?id=10.1371/journal.pmed.1002792

2. TB LAM Testing briefs

www.treatmentactiongroup.org/content/tb-lam-testing-briefs-2019

3. TB LAM Testing: An Activist’s Guide

http://treatmentactiongroup.org/content/activists-guide-tb-lam-test

Hipertensão Arterial: Um assassino silencioso

A hipertensão arterial (HTA) sempre foi descrita como um assassino silencioso pela profissão médica, porque a doença     pode existir     sem um    único sintoma por muito tempo. Infelizmente,     a única vez que as pessoas são informadas de sua hipertensão é quando sofrem um derrame ou um ataque cardíaco, quando já é tarde demais para fazer qualquer coisa para salvar o paciente.

É muito raro alguém com pressão sanguínea alta, mesmo grave, apresentar sintomas devido à HTA. Dor de cabeça, com pressão arterial elevada é rara. Muito frequentemente, a HTA só é diagnosticada em exames de rotina. Muitos pacientes ou pessoas vivem com a noção de que podem se dar conta quando sua pressão estiver alta. Este é um equívoco perigoso que deve ser completamente destruído nas mentes do público leigo.

A HTA pode existir por muitos anos sem um único sintoma óbvio que justifique a atenção médica. À medida que a pressão sobe, pode danificar lentamente os rins, o músculo cardíaco e o revestimento dos vasos sanguíneos. Infelizmente, se a pressão arterial não for regularmente monitorada e controlada com medicação adequada, isso pode resultar em complicações dispendiosas irreversíveis, como insuficiência cardíaca, ataque cardíaco, derrame e insuficiência renal.

O Dr. Ellapen Rapiti, Médico de Família, descobriu que grande parte da ignorância     dos pacientes sobre a HTA se deve frequentemente à falha dos profissionais de saúde em não enfatizar aos pacientes a importância de controlarem sua pressão arterial regularmente e por   não lhes    dizerem d forma    reiterada    que a HTA     pode não apresentar sintomas. Ele recorda a um paciente  idoso que teve, que havia sido informado sem qualquer investigação de que ele tinha insuficiência renal e HTA. Ele inocentemente informou ao médico que saltava a medicação de HTA por meses e só usava quando não se sentia bem. Foi um choque para ele e possivelmente para  muitos que neste   momento estão lendo este artigo ou mesmo para a maioria dos pacientes que vem às consultas das nossas unidades sanitárias saber que a HTA pode não   apresentar nenhum sintoma.    Quando o   Dr. Rapiti avaliou a tensão arterial daquele doente e este presentava valores de 180/120mmHg, o que o colocava em um alto risco      de contrair uma complicação grave.

Acontece também que este mesmo    paciente estava de       luto devido ao falecimento do seu filho, que perdeu a vida numa idade jovem    devido a um     derrame. O paciente estava preocupado com a possibilidade de também correr o risco de sofrer um derrame, se não buscasse ajuda. Os provedores de saúde realmente não sabem por que as pessoas adquirem pressão alta, exceto     por algumas condições médicas. Ultimamente e sobre tudo em África, muitos jovens com vinte e poucos anos estão sendo diagnosticados com HTA sem causa identificável ou tratável.

Estresse, falta de exercício, sono insuficiente, insuficientes e/ou deficientes hábitos alimentares como o alto consumo de sal contribuem para a alta incidência de hipertensão entre adultos jovens. O que precisava o paciente do Dr. Rapiti é de aconselhamento e tratamento para sua depressão, a fim de controlar sua pressão arterial, além de sua medicação usual anti-hipertensiva. A preocupação constante poderia ter como consequência uma falha cardíaca.

O Dr. Rapiti também notou que as pressões sanguíneas dos pacientes podem mudar dentro de um período de seis meses. É por isso que é tão   importante que um    profissional realize sempre o   controlo da pressão     sanguínea do paciente a cada visita. Uma leitura da   hipertensão   arterial   é insuficiente para diagnosticar a hipertensão. Deve ser repetido após cinco ou dez minutos e, se não for muito alto, a pressão arterial deve ser revista após uma semana para se ter certeza absoluta do diagnóstico. Muitas vezes, os medicamentos para HTA são prescritos rotineiramente, sem revisar se o paciente precisa de medicação.

O Dr. Rapiti conta duas experiências negativas com duas pacientes       mulheres que ignoraram      completamente a pressão arterial durante anos, apesar de as ter avisado dos perigos de deixar o tratamento. Uma delas com quarenta e poucos anos, foi levada às pressas a sua consulta, após uma ausência de   três anos, em coma   profundo com  uma pressão sanguínea de 300/200mmHg. Ela teve uma grave hemorragia no cérebro e morreu a caminho do hospital. A segunda paciente   apresentou   insuficiência   cardíaca grave   com pressão   arterial de   240/160mmHg  durante o tratamento que    levava a anos.    Sua pressão      arterial nunca foi    bem controlada,   porque ela não   aderia  com regularidade    a toma dos      medicamentos ou    mesmo    ao controle a sua pressão arterial.     Ela foi internada   e administrada medicamentos com sucesso,   mas   agora apresenta    insuficiência    renal     crônica,   eventualmente necessitará de diálise renal em um futuro não muito distante, contudo continua pouco aderente ao seu tratamento.

Muitos fármacos para pressão arterial têm efeitos colaterais intoleráveis ​​que forçam os pacientes a pararem de usá-los. Os pacientes devem informar seu médico por forma a ser prescrita uma medicação adequada para o paciente. Alguns comprimidos podem causar tosse intensa, inchaço dos pés, disfunção erétil nos homens e, raramente, mudanças severas de humor e ansiedade. Isso deve ser perguntado aos doentes durante a consulta, mas não se pode permitir aos pacientes que cometam o erro de parar os medicamentos sem usar algo mais adequado.

Tratar a HTA todos os dias com um comprimido é muito mais fácil do que viver com um derrame que deteriora a qualidade de vida. O frio e a gripe devem ser evitados    e/ou    controlados       adequadamente em    pacientes    com hipertensão. Bebidas energéticas   com alto teor     de cafeína    também devem ser evitadas. As máquinas digitais de pressão arterial em casa nem sempre estão em bom estado operacional, por isso deve-se aconselhar aos pacientes a ter cuidado de verificar o seu correcto funcionamento.

Os pacientes costumam cometer o erro de solicitar medicação repetida sem querer ser examinado. Um médico ou um provedor de saúde      preparado tem      que verificar a leitura da     pressão arterial para se certificar de que os medicamentos estão atingindo     o nível desejado.         Uma vez cada seis meses é geralmente adequado. A pressão sanguínea ideal é de 120/80mmHg. O tratamento é iniciado quando uma pessoa tem uma pressão arterial de 140/90 em mais de duas ocasiões. Pessoas com diabetes e mulheres grávidas com hipertensão devem ser monitoradas regularmente para garantir que a meta de 120/80 seja sempre mantida evitando complicações.

HIGIENE DAS MÃOS

DEFINIÇÕES

A prática da higiene das mãos inclui a lavagem das mãos, o uso da preparação alcoólica para friccionar as mãos e a lavagem cirúrgica das mãos, e tem a finalidade de prevenir as infecções transmitidas pelas mãos ao remover a sujidade e inibir ou matar os microrganismos presentes na pele. Estes incluem não só a maioria dos organismos adquiridos através do contacto com os doentes e com o ambiente (flora transitória), mas também alguns microrganismos permanentes que vivem nas camadas mais profundas da pele (flora residente).

A higiene das mãos inclui os cuidados com as mãos, com as unhas e com pele. A prática da higiene das mãos reduz significativamente o número de doenças causadas por microrganismos presentes nas mãos, assim como pode minimizar a contaminação cruzada (ex. de pessoa para pessoa ou de um objecto contaminado para uma pessoa). Ajuda a manter um ambiente livre de infecções. A lavagem inadequada das mãos é considerada a maior causa de infecções associadas aos cuidados de saúde (IACS) (WHO 2006).

QUANDO REALIZAR A HIGIENE DAS MÃOS?

A higiene das mãos deve ser realizada antes de:

• Prestar cuidados a um doente/utente (contacto directo);
• Calçar luvas cirúrgicas antes dos procedimentos invasivos ou procedimentos cirúrgicos; ou calçar luvas de exame para procedimentos de rotina, tais como o exame pélvico;
• Contactos com o mesmo doente ou realização de procedimentos invasivos que incluam tocar em outras partes do corpo do mesmo doente (ex. cuidados bucais, canalização de veias, avaliação ou cuidados de feridas);
• Servir ou ingerir alimentos.

Deve ainda ser realizada depois de:

• Qualquer situação onde as mãos possam ficar contaminadas, tais como:
• Manipulação de instrumentos e outros objectos sujos;
• Contacto com membranas mucosas, sangue ou outros fluidos corporais (secreções ou excreções);
• Ter qualquer contacto com objectos do ambiente do doente (leito/cama, mesa de cabeceira, cadeira, todo o equipamento ou mobiliário);
• Ter contacto prolongado ou intenso com um doente.
• Remover as luvas, as luvas podem apresentar pequenos orifícios que facilitam a penetração e multiplicação de bactérias nas mãos devido ao ambiente húmido e quente;
• Usar a casa de banho;
• Depois de assoar ou cobrir a boca durante a tosse ou espirro (etiqueta da tosse).

Figura 1: Os Cinco Momentos para a Higiene das Mãos

Adaptado de: WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care 2009.

  QUANDO E PORQUÊ? 

PROCEDIMENTOS PARA A HIGIENE DAS MÃOS

LAVAGEM DAS MÃOS COM ÁGUA E SABÃO:

Os passos para a lavagem das mãos com água e sabão, são:

• Molhe bem as mãos.
• Aplique o agente para lavagem das mãos (sabão ou detergente simples).
• Esfregue vigorosamente todas as partes das mãos e dedos durante 10-15 segundos, prestando especial atenção às unhas e ao espaço interdigital.
• Enxague bem as mãos com água corrente limpa.
• Seque as mãos com uma toalha de papel ou uma toalha individual limpa, ou deixe-as secar ao ar livre.
• Para se evitar recontaminação das mãos pós-lavagem, quando não houver um pedal ou um fecho automático da torneira, use a toalha de papel ou a toalha individual que usamos para secar as mãos para fechar a torneira.

Lembre-se:

• Se a água da torneira estiver contaminada, use água previamente fervida durante 10 minutos e filtrada (quando necessário) para remover partículas ou use água clorada – com uma concentração final de 0,001%.

 NOTA:

• Quando se utilizar sabão em barra deve-se fornecer barras pequenas e saboneteiras com escoadouro, garantindo que o sabão permaneça o mais seco possível.
• Use água corrente e evite mergulhar as mãos numa bacia contendo água parada; os microrganismos conseguem sobreviver e multiplicar-se mesmo com a adição de um agente antisséptico.
• Não se deve acrescentar sabão num recipiente de sabão líquido vazio. Esta prática de se “voltar a encher” os economizadores pode levar à contaminação do sabão com bactérias.
• Quando os doseadores de sabão forem reutilizados, devem ser cuidadosamente limpos antes de se voltar a encher.
• Caso não exista um sistema de escoamento disponível, a água utilizada para a lavagem das mãos deve ser recolhida para uma bacia e despejada numa sanita.

SECAGEM DAS MÃOS

Secar as mãos depois de as lavar é um aspecto importante da higiene das mãos. A forma mais eficaz de secar as mãos é usar toalhas de papel ou uma toalha de pano de uso individual porque evitam que o pessoal termine de secar as mãos no vestuário. O uso de secadores mecânicos com ar quente que exigem que se esfregue as mãos uma contra a outra para facilitar a secagem é contraproducente e caro. O acto de esfregar as mãos traz à superfície as bactérias que vivem dentro da pele e elas podem ser depois transferidas para outras superfícies (Snelling et al., 2010).

 NOTA: O uso de toalhas comuns que estão geralmente sujas e com microrganismos, podem contaminar as mãos devidamente lavadas

• Deve-se evitar o uso de toalhas de uso comum, recomenda-se, caso não estejam disponíveis toalhas de papel, o uso de uma pequena toalha de pano individual que seja substituída depois de utilizada ou, que seja lavada todos os dias ou com maior frequência, e sempre que estiver húmida ou visivelmente suja;
• As mãos devem ser SEMPRE lavadas com água e sabão quando estiverem visivelmente sujas ou quando se suspeite da presença de Clostridium difficile. A preparação alcoólica não é suficiente para matar ou inactivar os Clostridium difficile (Oughton et al., 2009).

 Figura 2: Técnica de Higiene das Mãos com Água e Sabão

Fonte: WHO, 2009

Video 1: Técnica de Higienização das Mãos com Água e Sabão

FRICÇÃO DAS MÃOS COM PREPARAÇÃO ALCOÓLICA

A anti-sepsia das mãos é usada para remover sujidades e reduzir a flora transitória e a flora residente presentes nas mãos.

• A técnica é similar à lavagem simples, à excepção do facto de envolver o uso de um agente anti-microbiano, em vez de sabão ou detergente comum.

Realize a anti-sepsia das mãos ANTES de:

• Examinar ou prestar cuidados a doentes altamente susceptíveis (ex. bebés prematuros, idosos doentes ou pessoas em estado avançado do SIDA);
• Realizar um procedimento invasivo tal como a colocação de um dispositivo endovenoso; e
• Sair do quarto de doentes sob Precauções de Contacto (ex. doentes com gripe, Hepatite A ou E, ou que tenham infeções multi-droga resistentes (ex. Staphylococcus aureus resistente a meticilina).

A anti-sepsia das mãos deve ser realizada utilizando um sabão com antisséptico como a clorexidina ou iodo povidona. Alternativamente, se as mãos não estiverem visivelmente sujas, pode-se usar o preparação alcoólica para friccionar as mãos. Os produtos a base de álcool são mais eficazes em matar a flora transitória e a flora residente do que os sabões com anti-sépticos, sabões líquidos ou em gel, ou o sabão simples e água. Além disso, o seu uso é mais rápido e mais fácil e oferece uma maior redução inicial da flora presente nas mãos, desde que as mãos não estejam visivelmente sujas. No entanto, as soluções para a higiene das mãos que só contenham álcool como ingrediente activo têm um efeito residual limitado (isto é, capacidade de prevenir o crescimento de bactérias após o uso) relativamente àquelas que contêm álcool mais um agente anti-séptico, tal como o gluconato de clorexidina.

Figura 3: Eficâcia da Produtos na Higienização das Mãos

As preparações alcoólicas para a higiene das mãos contêm uma pequena quantidade de um emoliente que protege e amacia a pele, porque repõem os óleos e outras substâncias removidas nas repetidas lavagens com detergentes (com ou sem agente anti-séptico) e água. Para reduzir a “acumulação” do emoliente nas mãos pelo uso repetido da preparação alcoólica, lave as mãos com água e sabão de 5 em 5 ou de 10 em 10 aplicações.

Técnica para a higiene das mãos por fricção com preparação alcoólica:

• Aplique preparação alcoólica suficiente para cobrir toda a superfície das mãos e dos dedos (cerca de uma colher de chá ou 5cc).
• Esfregue vigorosamente a preparação nas mãos (cobrindo os polegares, as palmas e as costas das mãos, a incluir os espaços interdigitais, as pontas dos dedos e por baixo das unhas) até que as mãos estejam bem secas.

 NOTA: Pode-se criar pequenas quantidades de preparação alcoólica não aquosa e não irritante ao acrescentar glicerina ou sorbital ao álcool (2 ml em 100 ml de solução de álcool etílico ou isopropílico a 60-90%)

Figura 4: Como Usar Álcool Glicerinado para Friccionar as Mãos

Fonte: WHO, 2009.

Video 2: Técnica de Higienização das Mãos com Álcool Gel

COMO MELHORAR AS PRÁTICAS DE HIGIENE DAS MÃOS

• Certifique-se da disponibilidade de água limpa, de sabão líquido e de antisépticos, incluindo a preparação alcoólica;
• Sensibilize todos os trabalhadores de saúde sobre a importância de melhorar as práticas de higiene das mãos, incluindo:
• Disseminação das práticas actuais para higiene das mãos;
• Envolvimento de todas as pessoas da unidade sanitária;
• Uso de técnicas educativas, incluindo monitoria, retro-informação positiva, “cartazes” educativos afixados nas paredes e envolvimento dos doentes/utentes na monitoria do cumprimento.

Referências:

• MISAU/DNAM; Manual de Referência – Prevenção e Controlo de Infecções nas Unidades Sanitárias. Maputo, Moçambique. 2014.
• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA); Medidas de Precaução para Prevenção e Controle de Infecções Relacionada à Assistência à Saúde. Brasilia, Brasil. (Video)
• Hospital Alemão Oswaldo Cruz; Técnica de Higienização das Mãos com Álcool Gel. São Paulo. Brasil (Video)

Artigos relacionados:

• http://localhost/2019/05/prevencao-e-controlo-das-infeccoes-associadas-aos-cuidados-de-saude/

Prevenção e Controlo das Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde

Aspectos importantes

• As infecções associadas aos cuidados de saúde ou infecções adquiridas nos locais de prestação de cuidados de saúde são o evento adverso mais frequente na prestação de cuidados de saúde a nível mundial.
• Centenas de milhões de pacientes cada ano são afectados por infecções associadas aos cuidados de saúde em todo o mundo, levando a uma significativa mortalidade e perdas para os sistemas de saúde.
• De cada 100 pacientes hospitalizados em um dado momento, 7 no desenvolvimento e 10 os países em desenvolvimento adquirirão pelo menos uma infecção associada aos cuidados de saúde.
• A carga endêmica de infecções associadas aos cuidados de saúde também é mais alta nos países de renda baixa e média do que nos países de alta renda, em pacientes internados em unidades de terapia intensiva e em neonatos.
• A infecção do trato urinário é a infecção associada aos cuidados de saúde em países de alta renda, a infecção do sítio cirúrgico é a principal infecção em ambientes com recursos limitados, afectando até um terço dos pacientes operados; isso é até nove vezes maior do que nos países desenvolvidos.
• Em países de alta renda, aproximadamente 30% dos pacientes em terapia intensiva unidades de internação (UTI) são afectadas por pelo menos uma infecção associada aos cuidados de saúde.
• Em países de baixa e média renda, a frequência de infecção adquirida na UTI é pelo menos 2 a 3 vezes maior do que nos países de alta renda; associado ao dispositivo as densidades de infecção são até 13 vezes mais altas do que nos EUA.
• Os recém-nascidos correm maior risco de contrair infecções associadas aos cuidados de saúde países em desenvolvimento, com índices de infecção de três a 20 vezes maiores países de alta renda.

O que são infecções associadas aos cuidados de saúde?

As infecções associadas aos cuidados de saúde, ou infecções “nosocomiais” e “hospitalares”, afectam pacientes em um hospital ou outro centro de saúde, e não estão presentes ou incubados no momento da admissão. Eles também incluem infecções adquiridas por pacientes no hospital ou instalação, mas aparecendo após a alta, e infecções ocupacionais entre funcionários.

A maioria dos países não possui sistemas de vigilância para infecções associadas aos cuidados de saúde. Aqueles que contam com sistemas, muitas vezes lutam com a complexidade e falta de critérios padronizados para o diagnóstico das infecções. Embora isso dificulte a coleta de informações globais confiáveis sobre infecções associadas aos cuidados de saúde, os resultados dos estudos indicam claramente que, a cada ano, centenas de milhões de pacientes são afectados por infecções associadas à saúde em todo o mundo.

As infecções associadas aos cuidados de saúde só costumam receber atenção do público quando de transformam em epidemias. Embora muitas vezes oculto da atenção do público, o verdadeiro problema endémico e contínuo é aquele que nenhuma instituição ou país pode alegar ter resolvido, apesar de muitos esforços.

Infecções associadas aos cuidados de saúde em países de rendimento baixo e médio

Dados limitados, muitas vezes de baixa qualidade, estão disponíveis em países de baixa e média renda. No entanto, uma análise recente da OMS concluiu que os as infecções são mais frequentes em ambientes com recursos limitados do que nos países desenvolvidos.

Em qualquer época, a prevalência de infecção associada à assistência médica varia entre 5,7% e 19,1% em países de baixa e média renda. A prevalência média é significativamente maior em estudos de alta qualidade do que em baixa qualidade (15,5% vs 8,5%, respectivamente).

A proporção de pacientes com infecção adquirida na UTI variou de 4,4% a 88,9% com uma frequência de infecções globais tão elevadas como 42,7 episódios por 1000 dias de doente. Isso é quase três vezes maior do que em países de alta renda. Além disso, em alguns países em desenvolvimento, a freqüência de infecções associadas ao uso de linhas centrais e ventiladores e outros dispositivos invasivos podem ser até 19 vezes maiores do que os relatados da Alemanha e dos EUA.

Os recém-nascidos também estão em maior risco, com taxas de infecção em países em desenvolvimento 3-20 vezes mais alto do que em países de alta renda. Entre os bebês nascidos em hospitais de países em desenvolvimento, as infecções associadas aos cuidados de saúde são responsáveis ​​por 56% de todas as causas de morte no período neonatal e 75% no Sudeste Asiático e África Subsaariana.

A infecção do bloco cirúrgico é a principal infecção na população geral de pacientes dos países com recursos limitados, afectando até dois terços dos pacientes operados e com uma frequência até nove vezes superior à dos países desenvolvidos.

Figura 1: Prevalência de IACS em Países de Baixa Renda 1995 – 2010 (OMS 2011)

Fonte: WHO – Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide

Quais factores colocam os pacientes em risco de infecção em ambientes de assistência à saúde?

Vários factores podem causar infecções associadas aos cuidados de saúde. Alguns desses factores estão presentes independentemente dos recursos disponíveis:

• uso prolongado e inadequado de dispositivos invasivos e antibióticos;
• procedimentos de alto risco e sofisticados;
• imunossupressão e outras condições subjacentes graves do paciente;
• aplicação insuficiente de precauções padrão e de isolamento.

Alguns determinantes são mais específicos para locais com recursos limitados:

• condições higiénicas ambientais inadequadas e eliminação de resíduos;
• infraestrutura deficiente;
• equipamento insuficiente;
• falta de pessoal;
• superlotação;
• conhecimento deficiente e aplicação de medidas básicas de controle de infecção;
• falta de procedimento;
• falta de conhecimento sobre injeção e transfusão de sangue seguras;
• ausência de directrizes e políticas locais e nacionais.

Qual é o impacto das infecções associadas aos cuidados de saúde?

As IACS podem provocar:

• Doenças mais graves;
• Aumento do tempo de internamento;
• Incapacidade prolongada;
• Aumento no número de óbitos;
• Custos elevados para o sistema de saúde, assim como para os doentes e suas famílias.

Como é o caso de muitos outros problemas de segurança do paciente, as infecções associadas aos cuidados de saúde criam sofrimento adicional e acarretam altos custos para os pacientes e suas famílias. As infecções prolongam as hospitalizações, criam incapacidade a longo prazo, aumentam a resistência aos antimicrobianos, representam uma carga financeira adicional massiva para os sistemas de saúde, geram custos elevados para os pacientes e sua família e causam mortes desnecessárias. Tais infecções anualmente respondem por 37.000 mortes atribuíveis na Europa e potencialmente muito mais que poderiam ser relacionadas, e elas respondem por 99.000 mortes nos EUA.

As perdas financeiras anuais devido a infecções associadas aos cuidados de saúde também são significativas: são estimadas em aproximadamente € 7 bilhões na Europa, incluindo apenas custos directos e refletindo 16 milhões de dias extras de internamento hospitalar e cerca de US $ 6,5 bilhões nos EUA.

Os custos financeiros atribuíveis a infecções associadas aos cuidados de saúde são mal e variavelmente relatados em países de baixa e média renda. Por exemplo, a carga econômica de infecções associadas à assistência médica em Belo Horizonte, Brasil, foi estimada em US $ 18 milhões em 1992. Nas UTIs mexicanas, o custo total de um único episódio de infecção associada à assistência médica foi de US $ 12,155. Em várias UTIs na Argentina, as estimativas globais de custo extra para infecção de corrente sanguínea relacionada a cateter e pneumonia associada a assistência médica foram de US $ 4,888 e US $ 2,255 por caso, respectivamente.

Quais são as soluções para este problema?

Muitas medidas de prevenção e controle de infecção, como a higiene apropriada das mãos e a correcta aplicação das precauções básicas durante os procedimentos invasivos, são simples e de baixo custo, mas exigem responsabilidade da equipe e mudança comportamental.

As principais soluções e perspectivas de melhoria são:

• identificar os determinantes locais da carga de IACS;
• melhorar os sistemas de informação e vigilância a nível nacional;
• garantir os requisitos mínimos em termos de instalações e recursos dedicados disponíveis para a vigilância das IACS, a nível institucional, incluindo a capacidade dos laboratórios de microbiologia;
• assegurar que os componentes do núcleo para o controlo de infecções estão em vigor nos locais de saúde a nível nacional;
• implementar precauções padrão, particularmente as melhores práticas de higiene das mãos à beira do leito;
• melhorar a educação e responsabilização do pessoal;
• realizar pesquisas para adaptar e validar protocolos de vigilância baseados na realidade dos países em desenvolvimento;
• realizar pesquisas sobre o potencial envolvimento de pacientes e suas famílias no reporte e no controle da IACS.

Prevenção e Controlo de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde em Moçambique

Desde 2004 que o Ministério da Saúde de Moçambique implementa actividades para Prevenção e Controlo de Infecções (PCI) nas Unidades Sanitárias dos diferentes níveis de atenção do Serviço Nacional de Saúde em Moçambique.

Como reflexo do compromisso do MISAU nesta temática, em 2009 as actividades de PCI foram institucionalizadas como Programa Nacional por despacho Ministerial, como forma de aumentar a atenção, prioridade e garantir a sua sustentabilidade. Este é um dos programas do MISAU pioneiro na promoção da segurança do trabalhador de saúde e do utente, das boas práticas e da qualidade dos cuidados de saúde prestados, sendo por isso um dos pilares do Plano Estratégico do Sector de Saúde para a área da Assistência Médica. As práticas recentes e específicas, tais como a definição de “protocolos” de abordagens para a realização de procedimentos clínicos invasivos (ex. inserção de cateteres venosos centrais) demonstraram reduzir significativamente as infecções da corrente sanguínea, tornando mais segura a provisão os cuidados de saúde.

Os referidos “protocolos” incluem tanto práticas de PCI recomendadas (ex. higiene das mãos, uso de luvas e outros EPIs) como o desempenho padronizado de procedimentos invasivos, com recurso a listas de verificação detalhadas. As listas de verificação incluem os requisitos (equipamento e consumíveis) necessários e definem os passos e a sequência para a execução de procedimentos específicos. O mais importante é que as listas de verificação sejam usadas não só para monitorar a execução do procedimento, mas também para formar aos trabalhadores de saúde. Saber executar com competência procedimentos invasivos de forma segura, aliado à aplicação das práticas de PCI recomendadas, transforma-se numa arma importante na luta para a redução das IACS.

Tabela 1. Principais Componentes das Precauções Básicas

Referências:

• Tradução e resumo do Artigo: WHO; Health care-associated infections, https://www.who.int/gpsc/country_work/gpsc_ccisc_fact_sheet_en.pdf
• WHO; Report on the Burden of Endemic Health Care-Associated Infection Worldwide. Geneva Switzerland. 2011
• MISAU/DNAM; Manual de Referência – Prevenção e Controlo de Infecções nas Unidades Sanitárias. Maputo, Moçambique. 2014.