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PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO VERTICAL MÃE-FILHO DO HIV

Supressão viral chave para prevenir a transmissão de mãe para filho, mas a insegurança alimentar, tuberculose e ITS também podem ser fatores de risco.

A redução da carga viral materna durante a gravidez é o factor mais importante na prevenção da transmissão mãe-filho (MTCT) do HIV, confirmam os resultados de um grande estudo publicado no The Pediatric Infectious Disease Journal. Outros factores de risco para transmissão vertical incluíram alimentação insuficiente, uma infecção sexualmente transmissível recente (ITS) e um histórico de doenças associadas à imunossupressão.

A pesquisa foi realizada no Malawi e envolveu mulheres que não fizeram terapia anti-retroviral (TARV) até o início do parto. A taxa de transmissão foi de 0,5% entre mulheres com carga viral abaixo de 1000 cópias/ml, comparativamente a 7,5% entre mulheres com carga viral acima de 10 000 cópias/ml.

“Nosso estudo confirma que, com a supressão da carga viral materna a maioria dos casos de transmissão vertical perinatal pode ser evitada”, comentam os autores. “Estas descobertas podem ajudar a informar as decisões para populações alvo de programas que visam melhorar a cobertura de TARV durante a gravidez, e podem apoiar esforços para reconhecer e tratar a tuberculose materna, ITS e outras infecções antes e durante a gravidez, e esforços para melhorar o estado nutricional materno no período pré-natal, para alcançar a eliminação mundial da infecção pediátrica pelo HIV e melhorar os resultados para as mulheres grávidas infectadas pelo HIV. ”

Estima-se que 150.000 crianças com 15 anos ou menos foram infectadas com HIV em 2015, principalmente devido à transmissão vertical mãe – filho (TVMF). Transmissões de mãe para filho podem ocorrer no útero, no momento do parto ou devido à amamentação. TARV durante a gravidez e parto reduz drasticamente o risco de TVMF. No entanto, apesar dos aumentos maciços na cobertura de TARV, em 2014, estima-se que 25% das mulheres grávidas com infecção pelo HIV conhecida não receberam TARV.

Além disso, como um grande número de mulheres soropositivas não recebe TARV durante a gravidez, é importante identificar todo o espectro de factores de risco para a transmissão vertical. Pesquisadores do estudo Amamentação, Antirretrovirais e Nutrição (BAN) realizaram uma análise retrospectiva dos registros de 2275 mulheres grávidas soropositivas.

O recrutamento e o acompanhamento ocorreram entre 2004 e 2010. Os participantes precisavam ter pelo menos 14 anos de idade, não ter recebido TARV, estar planejando amamentar e ter uma contagem de células CD4 de pelo menos 250 células / mm3. As mulheres não receberam nenhum TARV até o início do trabalho de parto, quando as mães e os bebês receberam uma dose única de nevirapina. Todas as mães também receberam zidovudina e lamivudina duas vezes ao dia desde o início do trabalho de parto e durante sete dias após o parto, com todas as crianças recebendo zidovudina e lamivudina ajustadas ao peso duas vezes ao dia por sete dias.

Os bebês foram testados para o HIV através de DNA PCR no nascimento e novamente nas semanas um, dois e quatro após o parto.

Aproximadamente um terço das mulheres tinha uma contagem de células CD4 abaixo de 350 células / mm3 e 63% tinham uma carga viral acima de 10.000 cópias/ml durante a gravidez. Apenas 35% tinham um nível maior do que educação primária. Anemia durante a gravidez, insegurança alimentar e má nutrição eram comuns e observadas em mais de 40% dos participantes.

Houve 119 casos de TVMF, com 115 ocorrendo no útero, os quatro casos restantes nas duas primeiras semanas de vida.

As mulheres que transmitem o HIV aos seus filhos tiveram cargas virais medianas significativamente mais elevadas durante a gravidez do que as mulheres que não transmitiram (61.830 cópias/ml versus 16.529 cópias/ml, p <0,001).

Das 200 mulheres que tiveram uma carga viral abaixo de 1.000 cópias/ml durante a gravidez, houve apenas um caso de transmissão vertical, uma taxa de transmissão de 0,5%. É digno de nota que havia uma história de infecção materna por tuberculose neste caso. A taxa correspondente para mulheres com cargas virais entre 1.000 cópias/ml e 10.000 cópias/ml foi de 1,4%, aumentando para 7,5% para mulheres com carga viral superior a 10.000 cópias/ml.

As mulheres que transmitem o HIV aos seus bebés também tinham maior probabilidade de ter uma contagem de células CD4 abaixo de 350 células/mm3 (36% vs 30%) do que as mulheres não transmissoras.

A escassez de alimentos foi mais comum entre as mães transmissoras do que as mães que não transmitiram (51% vs 41%). Uma história de TB foi mais prevalente entre os transmissores do que não transmissores (6,7% vs 2,8%), assim como a história de herpes zoster (14% vs 4%). Os transmissores tinham menos probabilidade de ter qualquer educação pós-primária formal do que os não transmissores (25% vs 35%).

Os pesquisadores observam que, embora a insegurança alimentar possa ser uma causa de deficiências nutricionais, estudos randomizados anteriores de suplementos nutricionais não se mostraram eficazes. É possível que a escassez de alimentos neste estudo tenha funcionado como um indicador dos determinantes sociais da saúde. Eles especulam que as histórias de tuberculose e herpes zoster podem ter causado imunossupressão e aumentos breves e não observados nas cargas virais. As ITS podem estar associadas à disseminação genital do HIV.

“Claramente, todo esforço deve ser feito para iniciar a TARV e reduzir a carga viral em gestantes infectadas pelo HIV”, concluem os autores. “Nossos dados também sugerem que a insegurança alimentar, a história de doenças que indicam imunossupressão e a história de outras ITS podem ser fatores de risco para a transmissão vertical perinatal.”

Referência

Ewing AC et al.; Preditores da transmissão perinatal do HIV entre mulheres sem terapia antirretroviral prévia em um contexto de recursos limitados: o estudo BAN. O Jornal de Doenças Infecciosas Pediátricas, edição on-line, DOI: 10.1097 / INF.0000000000002220 (2018).

CARGA VIRAL INDETECTAVEL E TRATAMENTO COMO PREVENÇÃO

Risco “insignificante” de transmissão do HIV com uma carga viral suprimida, informam oficiais de saúde pública canadense. O potencial de transmissão sexual do HIV quando uma pessoa que vive com HIV adere à terapia antiretroviral e mantém uma carga viral indetectável é “insignificante”, diz a Agência de Saúde Pública do Canadá, em uma revisão feita para o Departamento de Justiça do país. Além disso, o risco de transmissão é “baixo” quando uma pessoa vivendo com o VIH está a tomar terapêutica anti-retroviral sem carga viral ou indetectável inferior a 200 cópias / ml, sendo utilizados preservativos ou ambos.

Espera-se que esta confirmação da evidência científica ajude a reduzir a criminalização da não divulgação, que é generalizada no Canadá. As pessoas podem ser processadas por não revelarem o seu estado seropositivo quando se envolvem em actividades sexuais que representam uma “possibilidade realista” de transmissão do HIV.

A Agência de Saúde Pública do Canadá realizou uma revisão sistemática, a fim de identificar as revisões existentes e estudos que forneceram dados para calcular um risco absoluto de transmissão sexual do HIV entre parceiros sexuais de diferentes status de HIV.

Estudos publicados até abril de 2017 foram incluídos. Como os autores reconhecem, isso significa que alguns dos dados recentes mais importantes, dos estudos PARTNER 2 e Opposites Attract, não estão incluídos. Como não ocorreram transmissões de HIV em pessoas com cargas virais indetectáveis nesses estudos, adicionar seus dados simplesmente acrescentaria à nossa certeza com a qual podemos dizer que a transmissão do HIV não ocorre nessas circunstâncias.

Os autores da revisão analisaram vários cenários.

Cenário 1: O parceiro sexual seropositivo que está a tomar terapêutica anti-retroviral e tem uma carga viral suprimida. Essa estimativa foi baseada nos dados mais antigos dos estudos PARTNER e Opposites Attract, nos quais cargas virais abaixo de 200 cópias / ml foram confirmadas pelo menos a cada seis meses. Não ocorreram transmissões de HIV: 0 transmissões por 1327 pessoas-ano (incidência combinada de 0,00 transmissões / 100 pessoas-ano, IC 95% 0,00-0,28). Os autores dizem que se os dados mais recentes do PARTNER 2 e Opposites Attract fossem incluídos, o intervalo de confiança superior da estimativa seria reduzido (de 0,28 para 0,13), mas a estimativa pontual de 0,00 não mudaria.

Os autores descrevem o risco de transmissão nestas circunstâncias como “insignificante”. Os autores procuraram dados sobre o uso do preservativo nessas circunstâncias, mas não encontraram estudos adicionais. Se um dos parceiros também usou preservativos, o risco também é descrito como “insignificante”.

Cenário 2: O parceiro sexual seropositivo está a tomar terapêutica anti-retroviral (com níveis variados de carga viral). Algumas transmissões de HIV ocorreram nos estudos que foram incluídos: 23 transmissões filogeneticamente ligadas ao HIV em 10.511 pessoas-anos de acompanhamento (incidência combinada de 0,22 transmissões / 100 pessoas-ano, IC 95% 0,14–0,33).

Os autores observam que as pessoas nessas coortes geralmente tinham altos níveis de adesão ao tratamento e altos níveis de supressão da carga viral. Portanto, o potencial de transmissão nessas circunstâncias pode ter sido subestimado.

Cenário 3: O parceiro sexual seropositivo está a tomar terapêutica anti-retroviral (com níveis variados de carga viral) e qualquer dos parceiros usa preservativos. Havia poucas evidências para informar essa estimativa. Os autores baseiam-se em uma revisão sistemática de 2012 que modelou o efeito combinado da terapia anti-retroviral e dos preservativos para derivar os riscos por ato, variando de 0,003 transmissões por mil actos (95% IC 0,00 – 0,03) para sexo vaginal insertivo a 0,11 transmissões por mil actos (IC95% 0,02–0,73) para sexo anal receptivo. Este risco é descrito como “baixo”.

Qualquer um dos parceiros usa preservativos, sem o parceiro seropositivo para o VIH a tomar terapêutica anti-retroviral. Os autores acreditam que as conclusões de uma revisão da Cochrane Collaboration de 2012 ainda fornecem as melhores evidências sobre essa questão. Isto constatou que entre casais sorodiscordantes que relataram “sempre” usar preservativos, havia 1,14 transmissões de HIV por 100 pessoas-ano (IC 95% 0,56–2,04). Os autores canadenses descrevem esse risco como “baixo”.

O Departamento de Justiça do Canadá usou as conclusões deste estudo para elaborar um relatório sobre a resposta do sistema de justiça à revelação do HIV que foi publicado há um ano. Isto declarou: “A lei criminal não deve ser aplicada a pessoas vivendo com HIV que tenham praticado actividade sexual sem revelar sua condição se tiverem mantido uma carga viral suprimida (ou seja, menos de 200 cópias por ml de sangue), porque a possibilidade realista de teste de transmissão não é atendido nessas circunstâncias. ”

Além disso, “o sexo desprotegido com uma pessoa HIV positiva que não revelou seu status não pode mais ser considerado para estabelecer um caso prima facie de não revelação do HIV, já que evidências de tratamento e carga viral serão sempre relevantes para determinar se a possibilidade realista de teste de transmissão é cumprido. ”

No entanto, este importante primeiro passo do governo federal no sentido de limitar a criminalização injusta do HIV não constitui directrizes do Ministério Público, que ainda precisam ser implementadas nos níveis federal e provincial.

Referência

LeMessurier J et al. Risco de transmissão sexual do vírus da imunodeficiência humana com terapia anti-retroviral, carga viral suprimida e uso de preservativo: uma revisão sistemática. CMAJ 2018 19 de novembro; 190: E1350-60. doi: 10.1503 / cmaj.180311

Vacina contra HIV de Harvard oferece um vislumbre de esperança na batalha contra o HIV/SIDA

26 de outubro de 2018, Maputo.

Uma nova vacina para combater o HIV está dando aos profissionais médicos um pouco de optimismo, graças a uma nova pesquisa de Harvard. A vacina contra o HIV produziu uma resposta favorável do sistema imunológico quando testada em 393 pessoas, de acordo com o artigo publicado na revista lancet.

Os testes em humanos vieram de 12 clínicas em todo o mundo, incluindo a África do Sul, a África Oriental, os Estados Unidos e a Tailândia. Todos os participantes foram submetidos a um ensaio duplo-cego, aleatório e controlado por placebo sobre o que está sendo chamado de vacina ‘mosaico’. Os participantes estavam todos entre as idades de 18 a 50 anos, que não tinham HIV e eram saudáveis. Eles receberam quatro vacinas durante o período de 48 semanas.

Todas as combinações de vacina foram consideradas seguras enquanto também produziam a resposta anti-HIV. Além dos testes em humanos, a vacina mostrou uma resposta promissora em 72 macacos rhesus.

“Eu diria que estamos satisfeitos com esses dados até agora, mas temos que interpretá-los com cautela”, disse o co-autor do estudo Dr. Dan H. Barouch, investigador principal do estudo, professor de medicina na Universidade de Medicina de Harvard. e diretor do Centro de Pesquisa em Virologia e Vacinas. “Temos que reconhecer que o desenvolvimento de uma vacina contra o HIV é um desafio sem precedentes, e não saberemos com certeza se esta vacina protegerá os seres humanos”

Este sucesso significa que a vacina pode avançar com o teste. Isso inclui testar a droga em um grupo muito maior de pessoas. Até ao presente momento, é apenas uma das cinco ideias experimentais de vacina contra o HIV-1 a chegar até este ponto em quase quatro décadas da pandemia do HIV.

Mais de 37 milhões de pessoas vivem com HIV ou HIV/SIDA em todo o mundo. Existem quase 2 milhões de novos casos do vírus a cada ano. Enquanto os pesquisadores continuam expandindo o que sabem sobre o vírus e como ele funciona, uma solução e cura a longo prazo permanecem fora de alcance.

Outros pesquisadores advertem, porém, ver esta vacina como a solução final para o vírus. Eles observam que a capacidade de induzir uma resposta imune específica para o HIV não significa que ela evitará que os humanos contraiam o próprio HIV, mas sim o desenvolvimento de uma forte resposta imunológica contra o virus.

Zero transmissão significa risco zero – para casais heterosexuais e de homens que fazem sexo com homens

A probabilidade de uma pessoa que vive com HIV com carga viral indetectável transmitir a infeção ao seu parceiro sexual equivale cientificamente a zero, segundo confirmaram os investigadores do estudo PARTNER na 22ª Conferência Internacional sobre SIDA (IAS) que se realizou de 23 a 27 de Julho em Amesterdão, Holanda.

Os resultados inicialmente apresentados em 2014 correspondentes à fase 1, PARTNER 1, já indicavam ,  “Indetetável=Intransmissível” (I=I) / “Undetectable=Untransmittable” (U=U), ie, carga viral indectável = ausência de transmissão.Contudo, a certeza estatística deste resultado não foi tão convincente no caso dos homens que fazem sexo com homens ( HSM) ou para o sexo anal  , bem  como para o sexo vaginal.

O estudo PARTNER recrutou casais serodiscordantes para o HIV (um parceiro a viver com HIV e o outro seronegativo para o HIV) em 14 países europeus. O estudo não encontrou nenhuma transmissão da infeção pelo HIV entre os casais de HSM em que um dos parceiros tenha carga viral abaixo das 200 cópias/ml – apesar de terem ocorrido cerca de 77000 relações sexuais sem o uso do preservativo.

O estudo PARTNER 2 diz-nos que I=I/U=U é tão forte para os HSM (e para o sexo anal) como para os casais heterossexuais.

Referência

Probabilidade estimada por evento de adquirir HIV de uma fonte infectada, conforme a exposição

* A transmissão do HIV por meio dessas vias é tecnicamente possível, mas é improvável e não está bem documentada.

Fonte: CDC, www.gov/hiv/policies/law/risk.html; P.Patel: Aids 28:1509, 2014

FALÊNCIA TERAPÊUTICA NO TRATAMENTO DA MALÁRIA

Definição 

Febre ou persistência dos sintomas por mais de 3 dias após tratamento correcto e presenca de parasitas exclui-se os gametocitos

Causas

• Vomitos ou diarreia
• Dose insuficiente
• Erro do diagnostic
• Nao cumprimento do tratamento
• Resistencia ao medicamento
• Medicamento de baixa qualidade
• Interações medicamentosas
• Farmacocinetica anormal do individuo
• Imunidade baixa

Se o doente aparecer dentro dos 28 dias após o tratamento com sintomas e esfregaço positivo considerar falência. Tratar segundo a classificação da doença (malária não complicada ou complicada/grave).

Se o doente aparecer após 28 dias do diagnóstico de malária considere como uma nova infecção tratar segundo a classificação da doença (malária não complicada ou complicada/grave).

Fonte: PNCM,2018

AS PRINCIPAIS “MUDANÇAS” DA NORMA DE TRATAMENTO DA MALÁRIA

Fonte: PNCM, 2018

TRATAMENTO INTERMITENTE PREVENTIVO DA MALARIA NA GRAVIDEZ

Medicamento recomendado
Comprimidos de Sulfadoxina-pirimetamina 500/25mg

Dosagem e cronologia do TIP
Início (primeira dose) na 13ª semana de gestação
Doses seguintes em intervalos mínimos de quatro semanas até ao momento do parto.

Sulfadoxina/pirimetamina 500 mg/25 mg (SP)
3cp/dose (dosagem total requerida de 1500 mg/75mg)
Toma sob observação directa durante a visita pré-natal (DOT).

Suplemento com sal ferroso e acido fólico(30-60mg) e ac. Fólico 0,4mg(400µg)

MALÁRIA NA GRAVIDEZ – 
Principais complicações

Passos para recuperação nutricional da criança com desnutrição aguda grave

Passo 1 – Tratar/prevenir hipoglicemia

Considera-se que tem hipoglicemia a criança com desnutrição grave cujo nível de glicose sanguínea é inferior a 54 mg/dl (menor que 3 mmol/l). O quadro clínico da hipoglicemia na desnutrição grave é inespecífico e, na maioria das vezes, se expressa como:

• Baixa temperatura corporal (temperatura axilar <36,5 ºC)
• Provável presença de letargia, dificuldades de coordenação motora e perda de consciência
• Sonolência, crises convulsivas e coma são sinais de gravidade que podem levar à morte

Tratamento

Se há suspeita de hipoglicemia, trate imediatamente, mesmo que ainda sem confirmação laboratorial, utilizando um dos esquemas a seguir:

• Se a criança dorme com os seus olhos ligeiramente abertos, então deve-se acordá-la e dar-lhe a beber uma solução de água açucarada.
• Se a criança está consciente e consegue beber, deve-se dar-lhe a beber 50 ml (aproximadamente 5 a 10ml/kg de peso corporal) de água com açúcar ou solução de glicose ou sacarose a 10% (5g/50ml), ou uma dieta de F75 (ou F100).
• Se a criança está a perder consciência deve-se dar imediatamente 50 ml (ou 5 a 10 ml/kg de peso) de água com glicose ou sacarose por sonda naso-gástrica (SNG). Quando a consciência é restabelecida, deve-se dar leite terapêutico frequentemente.
• Se o doente está inconsciente deve-se dar água com açúcar por sonda naso-gástrica (SNG). Deve-se dar também glicose através de uma única dose endovenosa (aproximadamente 5 ml/kg peso corporal para uma solução de glicose a 10%).
• Todos os doentes desnutridos com suspeita de hipoglicemia devem ser tratados com antibióticos de largo espectro.
• A resposta ao tratamento da hipoglicemia é dramática e rápida. Se um doente em estado de letargia ou inconsciente não responde desta maneira, poderá haver uma outra causa da sua condição clínica, que deve ser identificada e tratada

Passo 2 – Tratar/prevenir hipotermia

Diagnóstico

• Verificar a temperatura da sala (28-32ºC).
• Verificar se a criança dorme com a pessoa que cuida dela.
• Verificar se a temperatura rectal do doente é < 35,5º C e a temperatura axiliar é < 35ºC.

Tratamento

No tratamento da hipotermia, os seguintes cuidados devem ser assegurados:

• Deve-se evitar dar banho ao doente desnutrido durante a admissão. – o banho só deve ser dado após a criança ou adolescente estar estável. Lavar o doente com água morna durante o período mais quente do dia e secar rapidamente. O banho deve ser dado depois da criança estar estabilizada.
• Aquecer a criança usando o “método Cangurú” para crianças com acompanhante (colocar a criança nua em contacto com a pele da pessoa que está a cuidar dela), colocar um gorro na cabeça da criança para evitar a perda de calor através da cabeça e agasalhá-la envolvendo-a juntamente com a mãe ou o provedor de cuidados.
• Disponibilizar cobertores adequados e camas de adulto para permitir que as crianças durmam junto das suas mães ou cuidadores.
• Controlar a temperatura do corpo de 30 em 30 minutos durante o reaquecimento.
• Manter a sala aquecida, as janelas e portas fechadas especialmente à noite (entre 28ºC a 32ºC): um termómetro de máxima-mínima deve ser colocado na parede do compartimento na fase de estabilização para o controlo da temperatura.
• Colocar aquecedor ou lâmpada próxima à criança. Evitar contato ou proximidade excessiva com a fonte de aquecimento. Não use lâmpadas fluorescentes, que não são úteis para aquecimento e podem causar danos à visão.
• Assegurar que a criança esteja coberta todo o tempo, particularmente a cabeça e os pés, para reduzir a perda de calor.
• Tratar a hipoglicemia em todos os doentes hipotérmicos e, fazer o tratamento com antibióticos de largo espectro.

Desparasitante

• Dar uma dose única de Albendazol ou Mebendazol na segunda semana de tratamento.
• Não dar desparasitante às crianças com menos de 1 ano de idade.